Hospital Quality Presentation · สรพ.

SAR III: การเข้าถึง ประเมิน วางแผน
ดูแล และบริการเฉพาะสำคัญ

โรงพยาบาลป่าพะยอม อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง · โรงพยาบาลชุมชน 45 เตียง ระดับทุติยภูมิ F2
นำเสนอต่อทีมเยี่ยมสำรวจคุณภาพ สรพ. เพื่อการทบทวนมาตรฐาน III | ข้อมูลล่าสุดถึง มีนาคม 2569

III-1 การเข้าถึงบริการ III-2 การประเมินผู้ป่วย III-3 การวางแผน III-4 การดูแลผู้ป่วย III-4.3 บริการเฉพาะ 8 ด้าน III-5 เสริมพลังผู้ป่วย III-6 การดูแลต่อเนื่อง ข้อมูลล่าสุด: ปี 2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)

ภาพรวม

Executive Summary – SAR III

สรุปสถานะ ระบบงาน จุดแข็ง และโอกาสพัฒนาของโรงพยาบาลป่าพะยอมในมาตรฐาน III

100%

ปี 2564–2568

ผู้ป่วยฉุกเฉินประเมินภายใน 4 นาที

รายตลอด 5 ปี

ภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก

100%

ปี 2567–2568

Schizophrenia เข้าถึงบริการ

100%

2567–2568 ต่อเนื่อง

Palliative เสียชีวิตที่บ้านตามต้องการ

4,470

ครั้ง ปี 2569

Telemedicine (6 เดือน เม็ดข้อมูลก้าวกระโดด)

98.5%

ปี 2568

ARV Adherence (HIV clinic)

⭐ จุดแข็งเด่นของ SAR III

ระบบ Fast ACS / Stroke เชื่อมต่อ รพ.พัทลุง ได้ผลการส่งต่อ PCI สูงถึง 100% (ปี 2566)
Palliative Care ครบวงจรตั้งแต่ปี 2558 — ผู้ป่วยเสียชีวิตที่บ้านตามความต้องการ 91–100% ทุกปี
งานวิสัญญีปลอดภัย 100% ตั้งแต่ปี 2561–2568 ไม่พบภาวะแทรกซ้อน
ผ่าตัดต้อกระจก 3 ปีต่อเนื่อง (149, 174, 287 ราย) ปลอดภัยทุกราย
IMC (Intermediate Care) Barthel Index >15 ร้อยละ 71–78
ARV Adherence >98% ทุกปี / CKD Clinic ครอบคลุม 1,512 ราย
Telemedicine: 4,470 ครั้ง ใน 6 เดือน (ต.ค.68–มี.ค.69) · รพ.สต. 100% · พึงพอใจ 100% · มีงานวิจัย COPD
EMS ภายใน 10 นาที บรรลุเป้า >70% ครั้งแรก (82.45% ปี 2569)
Sepsis ATB >90% ต่อเนื่อง (92.46%) | CKD BP <140/90 กลับมา 87.16%

🔶 โอกาสพัฒนา/ความท้าทาย

On-set to door Stroke ยังต่ำกว่าเป้า (45–51% vs >80%)
STEMI ส่งต่อภายใน 80 นาที: ปี 2568 อยู่ที่ 62.5% ยังต้องพัฒนา
Appendicitis accuracy ต่ำกว่าเป้า (<40% vs >80%) – ต้องการพัฒนาระบบ Avorado Score
EMS ตอบสนองภายใน 10 นาที ยังต่ำกว่า 70% ทุกปีที่มีข้อมูล
Telemedicine และ Homeward อยู่ในช่วงวาง Phase พัฒนา ข้อมูลผลลัพธ์ยังไม่ครบ
แพทย์แผนไทย Score=2/DALI=A ต้องยกระดับ (%ผู้ป่วยกระดูก/กล้ามเนื้อเพิ่งเกิน 40%
ผู้ป่วย DM HbA1c <7% ยังต่ำกว่าเป้า (31–41% vs >40%)
CKD screening บรรลุเป้า <80% ใน 4 ปี

🔑 Key Message ภาพรวม

รพ.ป่าพะยอมมีการพัฒนาคุณภาพเชิงระบบอย่างต่อเนื่อง — จากบริบทโรงพยาบาลชุมชนห่างไกล ได้ออกแบบระบบบริการเฉพาะ Fast Track, One Stop Service, IMC, Palliative Care และบริการนวัตกรรม เชื่อมโยงเครือข่าย รพ.สต. 6 แห่ง อย่างครบวงจร ผลลัพธ์หลักปลอดภัยดี มีบางตัวชี้วัดที่ยังท้าทายซึ่งรพ.รับรู้และมีแผนพัฒนาชัดเจน

III-1

มาตรฐาน 63–64

การเข้าถึงและเข้ารับบริการ

การสร้างระบบที่ผู้ป่วยเข้าถึงได้สะดวก ทันเวลา มีประสิทธิผล

Overall Requirement

องค์กรสร้างความมั่นใจว่าผู้ป่วย/ผู้รับผลงานสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้โดยสะดวก มีกระบวนการรับผู้ป่วยที่เหมาะกับปัญหาสุขภาพ/ความต้องการของผู้ป่วยอย่างทันเวลา มีการประสานงานที่ดี ภายใต้ระบบงานและสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม มีประสิทธิผล

บริบทและกลุ่มผู้ป่วยสำคัญ

NCD ห่างไกล: DM, HT, Stroke, ACS — อยู่พื้นที่รอยต่อ เดินทางไม่สะดวก; ผู้สูงอายุไร้ผู้ดูแล เข้าถึง 1669 ยาก
Stroke / ACS: ขาดความรู้อาการเตือน / สัญญาณที่ต้องมาทันที
Trauma, HI: การเข้าถึง EMS ยังไม่ถึงเป้า (ปี 62 = 27.7%)
สุขภาพจิต: Depressive disorder — อัตราเข้าถึง 60.21 → 100% (2564–2568); Schizophrenia — 91.73 → 100% (2564–2568)
HIV/AIDS: อัตรา VCT 1.75 → 1.03% (2562–2566) — ยังต้องส่งเสริม
สุขภาพช่องปาก: จำนวนคิวบางช่วงไม่เพียงพอ

มาตรฐาน 63

การเข้าถึงบริการ [III-1 ก, ข]

DALI: L

แผน: Smart ER · Smart OPD · Smart Hospital

มาตรฐาน 64

กระบวนการรับผู้ป่วย/Informed Consent [III-1 ค]

DALI: L

แผน: มอบหมายพยาบาลคัดกรองนอก/ในเวลาราชการ · ทวนสอบ Competency

ผลการพัฒนาที่โดดเด่น

NCD One Stopคลินิก DM/HT แยกจาก OPD ทั่วไป ลดเวลารอ ผู้ป่วยได้รับบริการเร็วขึ้น
Fast ACS Systemปี 2565: ส่ง PCI 8/12 = 66.6% · ปี 2566: 2/2 = 100% · ปี 2567: 20 คน · ปี 2568: 16/36 คน = 44.4%
ARI One Stop Serviceคลินิก ARI แยกสัดส่วน ให้บริการโดยทีมสหวิชาชีพ
บริการนอกเวลาX-ray, Lab, กายภาพบำบัด, แพทย์แผนไทย เปิดนอกเวลาราชการ
OPD Fast Tractห้องตรวจทางด่วนลดรอคอยสำหรับใบรับรองแพทย์/ใบส่งตัว/ตรวจสุขภาพ
ต้อกระจก + ศูนย์หัวใจคัดกรองต้อกระจกโดยพยาบาลเฉพาะทาง · คัดกรองหลอดเลือดหัวใจเคลื่อนที่จาก รพ.ธนบุรี
Mobile Aging Clinic ใหม่!คลินิกผู้สูงอายุเคลื่อนที่โดยทีมสหวิชาชีพ เพิ่มการเข้าถึงการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุและครอบครัวในชุมชน

Mental Health Access Rate (%) ปี 2564–2568

ระยะเวลารอ OPD (นาที) และ STEMI ส่งต่อภายใน 80 นาที (%)

ผลลัพธ์

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
อุบัติการณ์คัดแยก ER คลาดเคลื่อน (under triage ทั้งหมด)	<5%	8.33%	12.6%	11.16%	15.45%	10% ✓
อุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (:1,000)	<1:1000 / 0 E↑	0.18/0	0.17/0	0.16/0	0.14/0	0.11/0
EMS ถึงที่เกิดเหตุภายใน 10 นาที	>70%	44.79%	51.47%	43.72%	63.98%	82.45% ✓
ผู้ป่วยฉุกเฉินประเมินภายใน 4 นาที	100%	100%	100%	100%	100%	100%
On-set to Door Stroke	>80%	36.36%	51.13%	23.70%	35.13%	60%
STEMI ส่งต่อภายใน 80 นาที	100%	90.0%	50.0%	41.6%	62.5%	76.42%
ระยะรอคอย OPD	<60 นาที	58 น.	56 น.	62 น.	58 น.	54 น.
Sepsis ได้ ATB ภายใน 1 ชม.	90%	88.24%	80.96%	85.41%	90.41% ✓	92.46% ✓

📊 Insight เชิงคุณภาพ

จุดที่ดีในปี 2569: EMS 10 นาที 82.45% บรรลุเป้า >70% เป็นครั้งแรก! | Sepsis ATB ต่อเนื่องเกินเป้า (92.46%) | OPD รอ 54 นาที ดีที่สุดในรอบ 5 ปี | STEMI 76.42% ดีขึ้น | ยังท้าทาย: On-set to Door Stroke ยังต่ำ (60%) แม้ดีขึ้นจาก 35% | Under triage 2568 สูง (15.45%) แต่ปี 2569 ลดลงเป็น 13.75%

💙 คุณค่าต่อผู้ป่วย

ผู้ป่วยชุมชนห่างไกลมีทางเลือกรับบริการหลากหลาย — ทั้งนอกเวลา, OPD Fast Tract, คลินิกเฉพาะโรค — ลดการเดินทางซ้ำ ลดการรอคอย และเพิ่มความปลอดภัยโดยเฉพาะในกรณีฉุกเฉิน

III-2

มาตรฐาน 65–66

การประเมินผู้ป่วย

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินความต้องการ ปัญหาสุขภาพ และความเสี่ยงอย่างถูกต้อง ครบถ้วน

Overall Requirement

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินความต้องการ ปัญหาสุขภาพและความเสี่ยงที่จะได้รับอันตรายจากกระบวนการดูแลรักษา อย่างถูกต้อง ครบถ้วน และเหมาะสม

กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดปัญหาในการประเมิน

ACS: EKG ไม่แสดง / Cardiac Arrest ฉับพลัน
Stroke: ไม่มาด้วยอาการ FAST แต่มาด้วยเวียนศีรษะ/ปวดเมื่อย
Trauma: ระดับความรู้สึกลดลง / ไม่มีบาดแผลภายนอก ทำให้ประเมินไม่ครอบคลุม
Sepsis: อาการเพลีย/ไม่มีไข้/หา Source Infection ไม่พบ → Delay Treatment
Appendicitis: กรณีไม่มี Lab / ไม่ได้ใช้ Alvarado Score
DHF: มีโรคร่วม / Viral Infection ทำให้ Lab เปลี่ยนแปลง
กลุ่มองค์รวม: DM, COPD, HT, Asthma มีภาวะแทรกซ้อน และกลุ่ม Palliative — ต้องประเมินทั้งร่างกาย จิตใจ ครอบครัว สังคม

มาตรฐาน 65

การประเมินผู้ป่วยและส่งตรวจวินิจฉัย [III-2 ก, ข]

DALI: L

แผน: ลดความซ้ำซ้อน · COPD ทุกรายได้ spirometry · พัฒนา LIS ต่อเนื่อง

มาตรฐาน 66

การวินิจฉัยโรค [III-2 ค]

DALI: L

แผน: ทบทวนความถูกต้องการวินิจฉัยรายเดือน

Ac.MI Screeningแนวทางคัดกรอง ACS ครอบคลุมทุกหน่วยบริการใน รพ. และ รพ.สต. เครือข่าย
CPG 6 กลุ่มโรคใช้ CPG ครอบคลุม CUP ทั้งหมด ทบทวน/ติดตามต่อเนื่อง
LIS พัฒนาต่อเนื่องอัตราความผิดพลาดรายงานผล Lab มีแนวโน้มลดลง
Paperless Hos-Mergeปรับระบบบันทึก Hos-Merge (paperless) ลดการบันทึกกระดาษ เพิ่มความถูกต้อง

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
อุบัติการณ์วินิจฉัยคลาดเคลื่อน ระดับ E↑	0	0	0	0	0	0
ACS วินิจฉัยภายใน 10 นาที	100%	85.71%	20.0%	62.5%	41.66%	100% ✓
อัตราตกเลือดหลังคลอด	<2%	1.23%	1.19%	1.29%	3.44%	0% ✓
ผู้ป่วยอาการทรุดระหว่างรอตรวจ (ราย)	0	0	1	1	0	0
Re-visit ภายใน 48 ชม. (:1,000 ครั้งบริการ)	<5	5.00	6.01	5.70	3.36	3.51
DHF with shock	0	0	0	0	0	0
Appendicitis วินิจฉัยถูกต้อง	>80%	36.1%	33.33%	44%	38.66%	28%
ผู้ป่วย DM เกิด DKA ในหอผู้ป่วย	0	0	0	0	0	0

📊 Insight

จุดดีปี 2569: ACS วินิจฉัย 10 นาที กลับมา 100% | ตกเลือดหลังคลอด 0% หลังพุ่งสูงปีก่อน | Re-visit 3.51 ต่ำกว่า 5 | ยังท้าทาย: Appendicitis accuracy ลดลงต่อเนื่องมาที่ 28% ปี 2569 — เป็นโจทย์เร่งด่วน ต้องเร่งพัฒนา Alvarado Score

III-3

มาตรฐาน 67–68

การวางแผน

วางแผนดูแลและจำหน่ายผู้ป่วยแบบสหวิชาชีพ มีเป้าหมายชัดเจน

Overall Requirement

III-3.1 ทีมจัดทำแผนดูแลประสานกันดี เป้าหมายชัดเจน สอดคล้องกับปัญหาของผู้ป่วย | III-3.2 วางแผนจำหน่ายให้ผู้ป่วยดูแลตนเองได้หลังออกจาก รพ.

โรคที่คุณภาพการวางแผนมีความสำคัญ

วางแผนดูแล: Sepsis, COPD, Asthma, Pneumonia, DM, HT, Diarrhea, AGE, DHF
วางแผนจำหน่าย: COPD, DM, HT, Asthma, Pneumonia, CHF, ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

มาตรฐาน 67

การวางแผนการดูแลผู้ป่วย [III-3.1]

3.5

DALI: L

Grand round · Bedside review · COPD One Stop Service สหวิชาชีพ

มาตรฐาน 68

การวางแผนจำหน่าย [III-3.2]

3.5

DALI: L

ปรับรูปแบบแผนจำหน่ายเฉพาะโรค · ติดตามประเมินผลร่วมกัน

Palliative + HHCมีระบบดูแล Palliative Care และศูนย์ HHC เพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
DM/HT → รพ.สต.ส่งต่อผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนไป รพ.สต. ติดตามทุก 6 เดือน
AE Review รายเดือนทบทวนเวชระเบียนค้นหา AE ทุกเดือน ร่วมกับ CQI/เรื่องเล่า/นวัตกรรม

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
Re-admit ภายใน 28 วัน (ทั้งหมด)	<0.50%	0.71%	0.65%	0.51%	0.57%	0.54%
Re-visit ภายใน 48 ชม.	<5%	5.00%	6.01%	5.70%	3.36%	3.51%
Re-admit ผู้ป่วย DM	<5%	0%	0%	0%	0%	0%
Re-admit ผู้ป่วย COPD	<20%	17.65%	11.61%	13.46%	10.92%	10.68%
Re-admit ผู้ป่วย Asthma	<3%	3.19%	4.54%	3.17%	2.38% ✓	3.50%

📊 Insight

Re-admit DM = 0% ต่อเนื่อง 5 ปี | COPD Re-admit 10.68% ยังต่ำกว่าเป้า 20% ดี | Asthma Re-admit: ปี 2568 บรรลุเป้า (2.38%) แต่ปี 2569 กลับขึ้นมา 3.50% — ต้องติดตามต่อ | Re-admit 28 วัน ทั้งหมดมีแนวโน้มดีขึ้น (0.54%)

III-4

มาตรฐาน 69–70

การดูแลผู้ป่วย

ดูแลอย่างทันท่วงที ปลอดภัย ตามมาตรฐานวิชาชีพ ครอบคลุมผู้ป่วยความเสี่ยงสูง

Overall Requirement

III-4.1 ดูแลอย่างทันท่วงที ปลอดภัย เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ | III-4.2 ดูแลผู้ป่วยความเสี่ยงสูง/หัตถการความเสี่ยงสูง ได้อย่างทันท่วงที ปลอดภัย

กลุ่มผู้ป่วยหลักตามบริบท รพ.

Pneumonia, COPD, DM, HT, Asthma, HIV, TB, Schizophrenia, Depression, Diarrhea
กลุ่มโรคระบาด: COVID-19

มาตรฐาน 69

การดูแลทั่วไป [III-4.1]

DALI: L

SHA Integration · CPG 6 กลุ่มโรค · Telemedicine · DM Remission Clinic · Paperless

มาตรฐาน 70

การดูแลความเสี่ยงสูง [III-4.2]

DALI: L

Fast ACS · Early Warning Sign · AE Trigger Tool · ทบทวนระดับ E–I

Early Warning SignPCT กำหนด EWS เฝ้าระวังและรายงานแพทย์ · กำหนดค่า Lab วิกฤตแจ้งแพทย์ทันที
AE Trigger Toolคณะทำงานทบทวน AE ระดับ E–I ต่อเนื่อง นำแพทย์เป็นแกนนำ
รางวัลชนะเลิศ NCDBest Practice NCD Clinic Plus ระดับเขต (รพ.ขนาดเล็ก) ปี 2565
DM Remission Clinicพัฒนาการดูแล DM type 2 สู่ระยะสงบด้วยปรับพฤติกรรมเข้มงวด
Asthma/COPD Systemspirometry ครอบคลุม · One Stop Service สหวิชาชีพ
Digital HealthLine/โทรศัพท์สนับสนุนการดูแลตนเองระหว่าง Admit และผู้ป่วยนอก
Fit-test Positive Fast Track ใหม่!พัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยผล Fit-test positive ให้เข้าถึงบริการรวดเร็ว ลดขั้นตอนและระยะเวลารอคอย

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
เสียชีวิตไม่เหมาะสมในหอผู้ป่วย	0	0.71	0.05	0	0	0
มารดาหลังคลอด Hypovolemic Shock (ราย)	0	5.00	0	0	0	0
Respiratory Failure ใน COPD	0	1.33	1.29	7.02	5.01	1.02
DHF/DF เกิด Shock	0	0	0	0	0	0
DM Hypoglycemia ขณะ Admit	<20%	13.19%	10.41%	10.20%	9.45%	8.06%
ติดเชื้อแผลฝีเย็บ	<1%	0%	0%	0%	0%	0%
ตกเลือดหลังคลอด	<2%	1.23%	1.19%	1.29%	3.44%	0% ✓
พลัดตกหกล้ม (ราย)	0	0	1	0	0	0
ความผิดพลาดจากการเก็บสิ่งส่งตรวจ (%)	<0.50%	0.24%	0.38%	0.90%	0.09%	0.005%
แผลกดทับ ≥ ระดับ 2 (ราย)	0	0	0	0	0	0
ความผิดพลาดบริหารยา (:1,000 วันนอน)	<5	0.20	2.72	3.21	3.74	0.92
Birth Asphyxia (:1,000 การเกิดมีชีพ)	<10	11.23	0	0	0	0

📊 Insight

Birth Asphyxia = 0 ต่อเนื่อง 4 ปี | ตกเลือดหลังคลอด 0% ในปี 2569 หลังพุ่ง 3.44% ปีก่อน | DM Hypoglycemia ลดต่อเนื่อง (8.06%) | Specimen Error ต่ำมาก (0.005%) | ⚠️ Respiratory Failure COPD: พุ่งขึ้นปี 2567 (7.02%) และ 2568 (5.01%) ก่อนลดลง 2569 (1.02%) — ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด

ก

มาตรฐาน 71 | III-4.3 ก

การระงับความรู้สึก

บริการ IVA โดยวิสัญญีพยาบาล ASA Class 1–2 ปลอดภัยและได้มาตรฐาน

Overall Requirement

ทีมผู้ให้บริการสร้างความมั่นใจว่าจะให้การดูแลในบริการเฉพาะสำคัญ อย่างทันท่วงที ปลอดภัย และเหมาะสม ตามมาตรฐานวิชาชีพ

บริบท

ไม่มีการผ่าตัดใหญ่ / ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง — มีเฉพาะผ่าตัดเล็กและ IVA (Intravenous Anesthesia)
วิสัญญีพยาบาล 1 คน / ห้องผ่าตัด 1 ห้อง — ไม่มีห้องพักฟื้นแยก เฝ้าระวังในห้องผ่าตัดจนกว่าปลอดภัย
รับเฉพาะ ASA Class 1 (สุขภาพแข็งแรง) และ Class 2 (โรคควบคุมได้)
กลุ่มเสี่ยงสูง: Debridement, Closed Reduction ที่ต้อง Deep Sedation

มาตรฐาน 71

การระงับความรู้สึก [III-4.3 ก]

3.5

DALI: L

ประเมิน Emergency case ร่วมแพทย์+วิสัญญี · ฟื้นฟูทักษะ CPR ≥1 ครั้ง/ปี · ปรึกษาวิสัญญีแพทย์ รพ.พัทลุง กรณีเกินศักยภาพ

ปลอดภัย 0 รายตลอด 2561–2565ไม่พบอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก
100% ความพร้อม OPDปรับระบบนัดล่วงหน้าที่ห้องผ่าตัด ประเมินและเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด 100%
Deep Sedation Protocolวิสัญญีพยาบาลประเมินก่อนทำหัตถการ · เฝ้าระวังตามเกณฑ์ราชวิทยาลัยวิสัญญีราบรื่น

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
เสียชีวิตภายใน 24 ชม. หลังยาระงับความรู้สึก	0	0	0	0	0	0
คลื่นไส้อาเจียนหลังยาระงับความรู้สึก	0	0	0	0	0	0
ภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก	0	0	0	0	0	0
ให้ยาผิดคน	0	0	0	0	0	0
ความพร้อมผู้ป่วยก่อน/หลังให้ยา	100%	100%	100%	100%	100%	100%

🔑 Key Message

วิสัญญีพยาบาล 1 คน ดูแลผ่าตัดทุกประเภทได้อย่างปลอดภัย 100% ตลอด 5 ปีที่มีข้อมูล — สะท้อนระบบและทักษะที่แข็งแกร่ง

ข

มาตรฐาน 72 | III-4.3 ข

การผ่าตัด

ผ่าตัดเล็กทุกกลุ่มอายุ — โครงการต้อกระจกโดดเด่น นวัตกรรมห้องผ่าตัด

บริบท

ผ่าตัดเล็กทุกกลุ่มอายุ: ก้อนใต้ผิวหนัง, Electrocautery, Debridement, Decompression, และผ่าตัดเล็กอื่นๆ
ห้องผ่าตัด 1 ห้อง ไม่มีห้องพักฟื้นแยก — เฝ้าระวังในห้องผ่าตัดโดยวิสัญญีพยาบาล
โครงการต้อกระจก ปี 2566–2568: 149 คน (151 ดวงตา) → 174 ราย → 287 ราย — ปลอดภัย 100%
กลุ่มเสี่ยงสูง: Decompression, Debridement, Closed Reduction ที่ต้องยาระงับความรู้สึก

มาตรฐาน 72

การผ่าตัด [III-4.3 ข]

3.5

DALI: L

3P Safety (ผิดคน/ผิดข้าง/ผิดตำแหน่ง) · Surgical Checklist · ประสาน IC เฝ้าระวังแผล · ฟื้นฟูทักษะ CPR ≥1ปี

นวัตกรรมอุปกรณ์ห้ามเลือดนิ้วล็อกแทน tourniquet ลดการส่งต่อ ลดปวด แผลติดดี อัตราเป็นซ้ำ = 0%
Operative Record Day Caseบันทึก OPD Case ผ่าตัดแบบ Paperless ผ่าน HOS-OS
Safety Classic OR Bedเตียงผ่าตัดป้องกันผู้ป่วยตก — ไม่พบอุบัติการณ์ผู้ป่วยตกเตียง
ท่อดูดควัน/กลิ่นนวัตกรรมลดการฟุ้งกระจายควันในการจี้ไฟฟ้า — คุ้มครองบุคลากร
CQI พร้อมกาย พร้อมใจระบบนัดผ่าตัดและเตรียมพร้อมผู้ป่วย 100% ก่อน/หลังผ่าตัด
ต้อกระจก 3 ปี149 → 174 → 287 ราย — ผ่าตัดถูกต้อง 100% ปลอดภัยทุกราย

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
ผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง/ผิดตำแหน่ง/ผิดหัตถการ	0	0	0	0	0	0
ติดเชื้อแผลผ่าตัดสะอาด	0%	0%	0%	0%	0%	0%
เสียชีวิตในห้องผ่าตัด/หลังผ่าตัด	0	0	0	0	0	0
ความพร้อมก่อน/หลังผ่าตัด	100%	100%	100%	100%	100%	100%
บาดเจ็บจากการจัดท่า/เคลื่อนย้าย	0	0	0	0	0	0

🔑 Key Message

ผลลัพธ์ปลอดภัย 100% ทุกตัวชี้วัดตลอด 5 ปี ควบคู่กับโครงการผ่าตัดต้อกระจกที่ขยายขนาดสามเท่าใน 3 ปี

ค

มาตรฐาน ค | III-4.3 ค

อาหารและโภชนบำบัด

อาหารปลอดภัย ถูกโภชนาการ ครอบคลุมการคัดกรองและโภชนบำบัดกลุ่มเสี่ยง

มาตรฐาน อาหารและโภชนบำบัด

อาหารและโภชนบำบัด [III-4.3 ค]

DALI: L

นักโภชนาการร่วม NCD Clinic · ผ่านเกณฑ์ รพ.อาหารปลอดภัย/รพ.อ่อนหวาน · รถขนส่งอาหารไฟฟ้า · Hospital OS สั่งอาหาร

ระบบบริการอาหาร

Centralized System 3 มื้อ: 07:00, 11:30, 16:00 น. ขนส่งด้วยรถไฟฟ้า
รายการอาหารหมุนเวียนล่วงหน้า 2 เดือน — หลากหลาย เหมาะสมกับโรค
คัดกรองโภชนาการด้วย SPENT Nutrition Screening Tool — ประเมินละเอียด NT 2013 กรณีผิดปกติ
ตรวจแบคทีเรียมือผู้สัมผัส/ภาชนะ/อาหารทุกเดือน · ตรวจสารปนเปื้อนวัตถุดิบทุกเดือน
งานวิจัย: Blenderized Diet Formula — อยู่ระหว่างตรวจสอบ Paper วารสาร ASEAN JSTR

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
ความพึงพอใจผู้รับบริการ	>80%	97.90%	98.22%	98.53%	98.84%	98.84%
แจกอาหารไม่ครบถ้วน	0	0	0	0	0	0
สิ่งแปลกปลอมในอาหาร	0	0	0	0	0	0
แจกอาหารผิดคน	0	0	0	0	0	0
การปนเปื้อนมือผู้ปรุง	0	1	0	0	0	0
การปนเปื้อนอาหารปรุงสุก	0	1	0	0	0	0

🔑 Key Message

ความพึงพอใจงานโภชนาการสูงขึ้นต่อเนื่อง (97→98.84%) ปัญหาการปนเปื้อนหมดตั้งแต่ปี 2566 สะท้อนระบบควบคุมคุณภาพที่เข้มแข็ง

ง/จ

มาตรฐาน 74–75 | III-4.3 ง/จ

การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง / การจัดการความปวด

Palliative Care ครบวงจรตั้งแต่ปี 2558 รวมถึง Morphine at Home

บริบทและสถิติผู้ป่วย

ให้บริการ Palliative Care ตั้งแต่ปี 2558 — มีคณะกรรมการ, ส่งบุคลากรอบรมครบทุกหลักสูตร
แพทย์อบรม 5 วัน 1 คน (ขณะนี้แพทย์ย้าย รอแพทย์คนใหม่อบรม) | เภสัชกร 5 วัน 1 คน | พยาบาลฝึกภาคปฏิบัติ 3 คน
พยาบาลผู้ป่วยในผ่านหลักสูตร Palliative Care ร้อยละ 90.90
Syringe Driver 4 เครื่อง (รับบริจาค) + สำรองจาก รพ.พัทลุง · O₂ generator 4 เครื่อง
ปี 2564: 43 ราย — มะเร็ง 79.07% · CKD 4.65% · COPD 4.65% · อื่น 11.63%
ปี 2565: 50 ราย — มะเร็ง 46% · CVA 34% · CHF 18% · COPD 18% · ไตวาย 10%
ปี 2566: 88 ราย — มะเร็ง 52.27% · CHF 31.81% · CVA 27.27% · ไตวาย 15.9% · COPD 13.63%
ปี 2567: 96 ราย — CVA 33.33% · COPD 29.16% · มะเร็ง 35.42% · CHF 22.92% · ไตวาย 17.71%
ปี 2568: 74 ราย — CVA 48.65% · มะเร็ง 32.43% · CHF 24.32% · ไตวาย 13.51% · COPD 12.16%
กลุ่มเป้าหมายความปวด: มะเร็งระยะสุดท้าย / ไตวายระยะสุดท้าย

มาตรฐาน 74

การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง [III-4.3 ง]

3.5

DALI: L

อบรมจิตอาสาชุมชน · Family meeting + ACP ครบทุกคน · พัฒนาฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

มาตรฐาน 75

การจัดการความปวด [III-4.3 จ]

3.5

DALI: L

ฝึกทักษะ Morphine via Syringe Driver ทั้งใน รพ. และ รพ.สต. · นำเข้า Morphine เม็ดในบัญชียาหลัก

CQI HA Forum ปี 2561Palliative Care poster นำเสนอระดับชาติ
4th National Palliative Conferenceนำเสนอผลงาน CQI ระดับประเทศ
อุปกรณ์ที่บ้าน 100%ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ได้รับสนับสนุน 100% ลดการทุกข์ทรมาน
Morphine at Homeอนุญาตนำ Morphine ฉีด via Syringe Driver ไปใช้ที่บ้านได้ — ญาติไม่ต้องเดินทาง รพ.พัทลุง

สัดส่วนผู้ป่วย Palliative ตามกลุ่มโรค ปี 2567 (96 ราย) และ 2568 (74 ราย)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับ Strong Opioid บรรเทาปวด	>95%	100%	100%	100%	100%	100%
เสียชีวิตที่บ้านตามความต้องการ	>85%	100%	100%	100%	100%	100%
ความพึงพอใจผู้ป่วย/ญาติ	>85%	98.15%	97.26%	96.57%	98.28%	96.80%

💙 คุณค่าต่อผู้ป่วย

ผู้ป่วยระยะท้ายสามารถเลือกเสียชีวิตที่บ้านท่ามกลางครอบครัว พร้อม Morphine via Syringe Driver และอุปกรณ์ครบ 100% — เสียชีวิตที่บ้านตามต้องการ 91–100% ต่อเนื่อง 5 ปี ความพึงพอใจสูงถึง 98.28% (ปี 2568)

ฉ

มาตรฐาน ฉ | III-4.3 ฉ

การฟื้นฟูสภาพและสมรรถภาพ (IMC)

บริการผู้ป่วยระยะกลาง (IMC) — Barthel Index, เยี่ยมบ้าน, Intermediate Bed

บริบท — กลุ่มผู้ป่วย IMC

Stroke, Traumatic Brain Injury (TBI), Spinal Cord Injury (SCI), Fracture Around Hip — พ้นระยะ Acute
Intermediate bed 4 เตียง (เริ่ม 1 ธ.ค. 2564) รับส่งต่อจาก รพ.พัทลุง
ฟื้นฟู 1 สัปดาห์ในโรงพยาบาล (IPD) + OPD กายภาพ 2 ครั้ง/สัปดาห์ + แพทย์แผนไทย 1 ครั้ง/สัปดาห์
เยี่ยมบ้าน 3 ครั้ง ภายใน 6 เดือน · Home PT ทุกวันพฤหัสบดี (ปี 2568)
ธนาคารเตียง/ที่นอนลม สำหรับผู้ป่วยใหม่ (รพ.สต. ละ 1 เตียง)

มาตรฐาน การฟื้นฟูฯ

การฟื้นฟูสภาพและสมรรถภาพ [III-4.3 ฉ]

DALI: L

กำหนดเป้าหมาย IMC แต่ละกลุ่มโรค · ออกแบบการดูแลตามความรุนแรง · ติดตามภาวะแทรกซ้อน

Barthel Index >15 หลัง 6 เดือน (%) และภาวะแทรกซ้อน IMC (%)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
เยี่ยมบ้าน 3 ครั้ง ภายใน 6 เดือน	70%	97.77% (44)	100% (24)	95.71% (67)	96.20% (76)	98.12% (41) ✓
Barthel Index >15 หลังฟื้นฟู 6 เดือน	70%	61.36% (27)	70.83% (17)	77.61% (52)	73.68% (56)	65.85% (27)
ภาวะแทรกซ้อนใน IMC	<20%	11.36% (5)	8.3% (2)	10.44% (7)	7.89% (6)	2.43% ✓ (1)

📊 Insight

เยี่ยมบ้านครบ 3 ครั้งเกินเป้า 70% ทุกปี (95–100%) | Barthel Index >15 ส่วนใหญ่เกินเป้า ยกเว้นปี 2565 (61%) และ 2568 (74%) ที่มีผู้ป่วยรุนแรงขึ้นหรือต้องการกลับบ้านก่อนกำหนด | ภาวะแทรกซ้อนมีแนวโน้มควบคุมได้ดี (<12%) ทุกปี

ช

มาตรฐาน 77 | III-4.3 ช

การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD)

CKD Clinic ตั้งแต่ปี 2558 — ดูแลครอบคลุม 1,512 ราย สหวิชาชีพ

บริบท CKD Clinic

เปิดบริการทุกวันจันทร์ ตั้งแต่ปี 2558 — สหวิชาชีพ: แพทย์, พยาบาล NCM, เภสัชกร, โภชนากร, นักกายภาพ
ผู้รับบริการ 1,512 ราย: Stage 1 (217 ราย, 14.35%) Stage 2 (682 ราย, 45.11%) Stage 3 (547 ราย, 36.18%) Stage 4 (48 ราย, 3.17%) Stage 5 (9 ราย, 2.29%)
เป้าหมายรับ: ผู้ป่วยใหม่ · รายเก่าไม่เคยเข้า Clinic · eGFR ลดลง >5 ml/min/ปี · eGFR <60 ก่อนนัด 3 เดือน · CKD Stage 4–5 ที่ปฏิเสธ รพ.แม่ข่าย

มาตรฐาน 77

การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง [III-4.3 ช]

DALI: L

พัฒนาความรู้บุคลากรใน CKD Clinic + รพ.สต. · เพิ่มเครือข่ายดูแลผู้ป่วยไต

รางวัลวันไตโลก 2561"สตรีไทย ไตสตรอง" จากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
รางวัลวันไตโลก 2566"ตระหนักภัยใส่ใจไต ป้องกันไว้เน้นกลุ่มเสี่ยง"
นวัตกรรมจิ๋วแต่แจ๋วPop-up ARB/ACEI ในระบบ HOS สำหรับผู้ตรวจสุขภาพที่พบความผิดปกติของไต
นวัตกรรมเซียมซีชีวิต"เซียมซีชีวิตพิชิตไต" — ส่งเสริม Health Literacy การดูแลตนเองชะลอไตเสื่อม
NSAID SurveillancePOP UP เฝ้าระวังการใช้ยา NSAID ในกลุ่มผู้ป่วย CKD อัตโนมัติในระบบ
รางวัลวันไตโลก 2569"คัดกรองป้องกัน รู้ทันโรคไต ใส่ใจรักษ์โลก" — จากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย มี.ค. 2569

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
DM/HT ได้รับคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต	>80%	69.57%	68.18%	53.15%	65.66%	62.12%
CKD eGFR ลดลง <4 ml/min/yr (%ที่ชะลอได้)	>70%	63.55%	50.67%	57.21%	73.35%	66.12%
CKD มารับบริการ BP <140/90 mmHg	>80%	84.92%	83.82%	83.27%	76.63%	87.16% ✓
CKD ได้รับ ACEI/ARB	>70%	68.55%	66.06%	60.78%	56.49%	51.94%

📊 Insight

Screening DM/HT → ไต ยังต่ำกว่าเป้า >80% ทุกปี และมีแนวโน้มลดลงจาก 75 → 53 (2564–2567) แม้จะดีขึ้นเป็น 65.66% ในปี 2568 | ACEI/ARB มีแนวโน้มลดลงอย่างต่อเนื่อง ต้องทบทวนกระบวนการสั่งยา | eGFR ชะลอได้ดี >70% เฉพาะปี 2568

ซ

มาตรฐาน 78 | III-4.3 ซ

การแพทย์แผนไทย

บริการ 4 ด้าน — เวชกรรมไทย เภสัชกรรม หัตถเวชกรรม ผดุงครรภ์ไทย

บริการ 4 ด้าน

เวชกรรมไทย: ตรวจวินิจฉัย ไอเจ็บคอ ขับถ่ายลำบาก จุกแน่นท้อง ปวดกล้ามเนื้อ
เภสัชกรรมไทย: ยาสมุนไพรเดี่ยวและยาตำรับ บำบัด/ฟื้นฟู/ป้องกัน
หัตถเวชกรรมไทย: นวดรักษา (ลมปลายปัตฆาต/ลมจับโปงเข่า/อัมพฤกษ์) · อบไอน้ำ · ประคบ · พอกยา · ฤๅษีดัดตน
ผดุงครรภ์ไทย: ฟื้นฟูมารดาหลังคลอด · นวดเปิดท่อน้ำนม · ทับหม้อเกลือ · ยาบำรุงน้ำนม

มาตรฐาน 78

การแพทย์แผนไทย [III-4.3 ซ]

DALI: A

บูรณาการร่วมสหวิชาชีพ · ผ่านเกณฑ์ รพ.สส.พท. · พัฒนาศักยภาพบุคลากร · พัฒนาระบบคลินิก

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
ภาวะแทรกซ้อนหลังรับบริการแพทย์แผนไทย	≤4 ครั้ง/ปี	0	2	0	0	0
ผู้ป่วยโรคกระดูก/กล้ามเนื้อได้รับบริการแพทย์แผนไทย	≥40%	34.39%	37.04%	63.34%	66.21%	37.40%
หญิงหลังคลอดได้รับฟื้นฟูแพทย์แผนไทย	≥20%	3.53%	28.33%	43.47%	46.12%	44.33%

📊 Insight

Score 2 / DALI A สะท้อนว่ายังต้องยกระดับกระบวนการ แต่ผลลัพธ์ 2 ปีหลัง (2567–2568) ดีขึ้นอย่างชัดเจน — กลุ่มกล้ามเนื้อ 63–66% (เกินเป้า 40%) และหญิงหลังคลอด 43–46% (เกินเป้า 20%) บ่งชี้ทิศทางที่ดี

ฌ

มาตรฐาน 79 | III-4.3 ฌ

การแพทย์ทางไกล (Telemedicine)

อยู่ระหว่างวาง Phase พัฒนา — เชื่อมต่อ รพ.สต. และผู้ป่วยโดยตรง

บริบทและกลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มผู้ป่วย NCD คุมได้ (DM type II, HT, DLP, CKD) · ผู้ป่วยที่ไม่สะดวกเดินทาง (ห่างไกล อายุมาก)
ความต้องการ: ลดรอคอย ประหยัดค่าเดินทาง ลดความเสี่ยงขาดนัด/ขาดยา

มาตรฐาน 79

การแพทย์ทางไกล [III-4.3 ฌ]

DALI: D

Phase 1: เชื่อม รพ. กับ รพ.สต. และ อสม. | Phase 2: เชื่อม รพ. กับผู้ป่วยโดยตรง | นำร่อง NCD + consult

Consult จากเยี่ยมบ้านใช้ Telemedicine consult case ระหว่างเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วยได้รับการแก้ปัญหาถูกต้อง เหมาะสม ทันท่วงที
รพ.สต. 100% ทุกปีตั้งแต่ปี 2566 รพ.สต. ทุก 6 แห่ง ใช้บริการ Telemedicine
เติบโตต่อเนื่อง2566: 48 → 2567: 1,110 → 2569: 4,470 ครั้ง 🚀
งานวิจัย COPD Telemedicineจัดทำผลงานวิจัย "ประสิทธิผลของการใช้แพทย์ทางไกลในผู้ป่วย COPD รพ.ป่าพะยอม" · ขยายบริการสู่กลุ่ม NCD + จิตเวช

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
จำนวนผู้ป่วยผ่านระบบ Telemedicine	>10 ครั้ง/ปี	NA	48	1,110 🚀	536	4,470 🚀
รพ.สต. ที่ใช้บริการ Telemedicine	80%	NA	100%	100%	100%	100%
ความพึงพอใจผู้รับบริการ	80%	NA	100%	100%	100%	100%

🔑 Key Message

แม้ Score=1/DALI D แต่ผลลัพธ์ก้าวกระโดด — 4,470 ครั้งใน ต.ค.68–มี.ค.69 (6 เดือน!) ครอบคลุม รพ.สต. 100% พึงพอใจ 100% มีงานวิจัย COPD และขยายสู่กลุ่มจิตเวช — ศักยภาพพร้อมยกระดับ Score ชัดเจน

ญ

มาตรฐาน 80 | III-4.3 ญ

การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยที่บ้าน (Homeward)

อยู่ระหว่างวาง Phase พัฒนา — นำร่อง COVID-19 Home Isolation

บริบทและกลุ่มเป้าหมาย

กลุ่ม Homeward ตาม สปสช.: UTI, Pneumonia, Bedsore, DM type II, HT, COVID-19
เป้าหมาย: ลดความแออัด รพ. · เพิ่มทางเลือกผู้ป่วยเรื้อรัง · ลดภาวะแทรกซ้อนจากนอน รพ. นาน

มาตรฐาน 80

การดูแลสุขภาพที่บ้าน [III-4.3 ญ]

DALI: D

Phase 1: COVID-19 Home Isolation (นำร่อง) | Phase 2: กำหนดกลุ่ม Homeward ตาม สปสช.

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
จำนวนผู้ป่วยที่เข้าระบบ Homeward	>3 คน/ปี	NA	NA	NA	–	–

🔑 Key Message

ระบบ Homeward อยู่ในช่วงวาง Phase — ผลลัพธ์ยังไม่มีข้อมูล รพ.รับรู้สถานะและมีแผนพัฒนาชัดเจน

III-5

มาตรฐาน 81

การให้ข้อมูลและเสริมพลังผู้ป่วย/ครอบครัว

เสริมพลังผู้ป่วยเรื้อรัง / Palliative / ผู้สูงอายุ ให้จัดการสุขภาพตนเองได้

กลุ่มที่มีความต้องการพิเศษ

โรคเรื้อรัง: Stroke, DM, HT, COPD, Asthma, Schizophrenia, Depression, TB, AIDS
Palliative: มะเร็ง ไตวาย CVA และครอบครัว/ผู้ดูแล
ผู้สูงอายุ / ปัญหาการรับรู้ (มองไม่เห็น/หูไม่ดี/อ่านไม่ได้)
ผู้ดูแลที่ไม่มีเวลา / มีปัญหาเศรษฐานะ

มาตรฐาน 81

การให้ข้อมูลและเสริมพลัง [III-5]

DALI: L

บุคคลต้นแบบเพื่อนเบาหวาน · คู่มือฉุกเฉิน DM/HT · นวัตกรรมปิงปองจราจร 7 สี

คู่มือดูแลตนเองฉุกเฉินก่อนให้ความรู้ 70.5% → หลัง 86.25% — เพิ่มขึ้น 15.75%
ปิงปองจราจร 7 สีเสริมแรงจูงใจติดตามผลการรักษาผู้ป่วยเรื้อรัง
DM Remission Clinicพัฒนาระบบดูแล DM type 2 สู่ระยะสงบด้วยการปรับพฤติกรรมเข้มข้นโดยทีมสหวิชาชีพ
HOME BP Monitoring ใหม่!ระบบเฝ้าระวังผู้ป่วยเสี่ยง Stroke เชิงรุก — วัดความดันที่บ้านร่วมกับทีมเครือข่าย

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
Re-admit 28 วัน โรค DM	<5%	0%	0%	0%	0%	0%
Re-admit 28 วัน โรค COPD	<5%	17.65%	11.61%	13.46%	10.92%	11.23%
Asthma ทักษะใช้ยาพ่นถูกต้อง	>85%	87.16%	81.07%	80.58%	81.19%	80.07%
DM HbA1c <7% (ควบคุมได้ดี)	>40%	31.03%	31.67%	35.36%	41.24% ✓	36.96%
HT ควบคุม BP <140/90 mmHg	>60%	71.00%	67.20%	69.69%	58.73%	56.00%

📊 Insight

⚠️ ปี 2569: DM HbA1c ลดลงจาก 41.24% → 36.96% (ต่ำกว่าเป้า 40% อีกครั้ง) | HT BP ลดลงต่อเนื่อง (56%) — ต้องเร่งทบทวนระบบเสริมพลัง | Asthma inhaler ยังต่ำกว่า 85% ทุกปี | จุดดี: DM Re-admit = 0% ต่อเนื่อง 5 ปี | COPD Re-admit 11.23% (ต่ำกว่าเป้า 20%)

III-6

มาตรฐาน 82

การดูแลต่อเนื่อง

เครือข่าย 6 รพ.สต. — ระบบติดตามผู้ป่วยเรื้อรัง จิตเวช HIV Palliative ครบวงจร

บริบท

ระดับบริการ: F2 — ทุติยภูมิระดับต้น 45 เตียง
เครือข่าย: รพ.สต. ขนาดเล็กและขนาดกลาง 6 แห่ง ในอำเภอป่าพะยอม
กลุ่มที่ต้องการดูแลต่อเนื่อง: DM, HT, COPD, Asthma, TB, Schizophrenia, Depressive disorder, Palliative, HIV/AIDS, ติดเตียง, พึ่งพาอุปกรณ์ทางการแพทย์, ผู้พิการ

มาตรฐาน 82

การดูแลต่อเนื่อง [III-6]

3.5

DALI: L

Palliative Care เชื่อมชุมชน · Drug Reconcile ผู้ป่วยเรื้อรัง · เยี่ยมบ้านตรวจสุขภาพผู้ป่วยติดเตียง · แกนนำสุขภาพจิตชุมชน

Palliative Community Networkพัฒนาระบบดูแลต่อเนื่องเชื่อมสู่ชุมชน จนผู้ป่วย 91–100% เสียชีวิตที่บ้านตามต้องการ
Drug Reconcileระบบยาในผู้ป่วยเรื้อรัง ลดความสับสนเมื่อส่งต่อหรือจำหน่าย
ตรวจสุขภาพผู้ป่วยติดเตียงตรวจสุขภาพประจำปีโดยทีม ที่บ้านผู้ป่วยติดเตียงที่ไม่สามารถมา รพ.
ARV Adherence สม่ำเสมอความสม่ำเสมอในการรับยา ARV >95% ทุกปี (97–99%)
Medication-Based Scheduling ใหม่!กำหนดวันนัดตามปริมาณยา ลดปัญหายาเหลือค้างยาขาด เพิ่มความต่อเนื่องในการรักษา

การดูแลต่อเนื่องกลุ่มสำคัญ (%) ปี 2564–2568

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ต.ค.68–มี.ค.69)
ขาดนัดคลินิก DM	<5%	4.51%	3.74%	3.71%	4.22%	3.05%
ขาดนัดคลินิกโรคเรื้อรัง	<5%	5.88%	4.78%	4.25%	4.11%	3.94%
ARV Adherence HIV clinic	>95%	98.30%	99.00%	98.41%	98.52%	97.10%
ผู้ป่วยเรื้อรังเยี่ยมบ้าน	>80%	89.42%	90.10%	94.10%	90.40%	90.18%
ผู้ป่วยจิตเวชได้รับการดูแลต่อเนื่อง	>80%	95.42%	96.31%	95.06%	96.64%	96.79%
ผู้ป่วย ARV ได้รับการดูแลต่อเนื่อง	>90%	98.30%	99.00%	98%	98.5%	97.50%
ความพึงพอใจ Palliative	>85%	98.13%	97.26%	96.57%	98.28%	96.80%

🔑 Key Message

ปี 2569: ขาดนัด DM ต่ำที่สุดในรอบ 5 ปี (3.05%) | ขาดนัดเรื้อรัง 3.94% — ต่ำกว่าเป้า 5% ต่อเนื่อง | เยี่ยมบ้านเรื้อรัง 90.18% | Palliative พึงพอใจ 96.80% | Medication-Based Scheduling ช่วยลดปัญหายาขาด/เหลือ

🏆

สรุป

จุดแข็ง · ความท้าทาย · ทิศทางพัฒนา

สรุปจากข้อมูลในเอกสาร SAR III รพ.ป่าพะยอม

⭐ จุดแข็งของ SAR III รพ.ป่าพะยอม

ด้านความปลอดภัย

วิสัญญี + ห้องผ่าตัด: 0 ภาวะแทรกซ้อนตลอด 5 ปี
ผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง = 0 ทุกปี
DHF Shock = 0 · DKA ใน รพ. = 0
Birth Asphyxia ลดจาก 24 → 0 ใน 3 ปี

ด้านบริการเฉพาะ

Palliative Care ครบวงจร เสียชีวิตที่บ้าน 91–100%
ต้อกระจก 149 → 287 ราย/ปี ปลอดภัย 100%
IMC เยี่ยมบ้านครบ 95–100% ทุกปี
ARV / Psychiatric continuity >95% ทุกปี

🔶 ความท้าทาย/โอกาสพัฒนาที่ควรติดตาม

On-set to Door Stroke ยังต่ำ (60% ปี 2569 vs เป้า >80%) — ต้องพัฒนาการรับรู้ชุมชน + Fast Track
Appendicitis accuracy ลดลงต่อเนื่องมาที่ 28% ปี 2569 (vs เป้า >80%) — เป็นโจทย์เร่งด่วนที่สุด
DM HbA1c <7% ปี 2569 ต่ำกว่าเป้า 40% อีกครั้ง (36.96%) — ต้องรักษาระดับหลัง DM Remission
Respiratory Failure COPD พุ่งขึ้นปี 2567–2568 (7.02%, 5.01%) แม้ 2569 ดีขึ้น — ต้องติดตาม
CKD ACEI/ARB ลดลงต่อเนื่อง (51.94% ปี 2569) — ต้องทบทวนกระบวนการสั่งยา
แพทย์แผนไทยกลุ่มกระดูก/กล้ามเนื้อ ปี 2569 ลดลงเป็น 37.4% (ต่ำกว่าเป้า 40%) — ต้องรักษาระดับ
HT BP control ลดลงต่อเนื่อง 2568–2569 (58.73%, 56%) — ต้องเร่งทบทวนระบบ

🔭 ทิศทางการพัฒนาต่อไป

เร่งพัฒนา Smart ER/Smart OPD/Smart Hospital ให้ครบทั้ง 3 องค์ประกอบ
ขยาย Telemedicine Phase 2 เชื่อมผู้ป่วยโดยตรง — ผลลัพธ์จริง 4,470 ครั้งใน 6 เดือน พร้อมยกระดับ Score
พัฒนา Alvarado Score + Lab integration แก้ปัญหา Appendicitis accuracy อย่างเร่งด่วน
เร่งพัฒนา HOME BP Monitoring + DM Remission Clinic เพื่อรักษา HbA1c >40% และ HT control
ติดตาม Respiratory Failure COPD อย่างใกล้ชิด · พัฒนาระบบ Early Warning
ทบทวนระบบสั่งยา ACEI/ARB ใน CKD ให้กลับมาเกิน 70%
รักษาระดับแพทย์แผนไทยกลุ่มกระดูก/กล้ามเนื้อ ≥40% — ต่อเนื่องจากปี 2567–2568
พัฒนา Homeward Program ให้มีผลลัพธ์จริง และ Mobile Aging Clinic ให้ครอบคลุมทั้งอำเภอ

SAR III: การเข้าถึง ประเมิน วางแผนดูแล และบริการเฉพาะสำคัญ

Executive Summary – SAR III

⭐ จุดแข็งเด่นของ SAR III

🔶 โอกาสพัฒนา/ความท้าทาย

การเข้าถึงและเข้ารับบริการ

การประเมินผู้ป่วย

การวางแผน

การดูแลผู้ป่วย

การระงับความรู้สึก

การผ่าตัด

อาหารและโภชนบำบัด

การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง / การจัดการความปวด

การฟื้นฟูสภาพและสมรรถภาพ (IMC)

การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD)

การแพทย์แผนไทย

การแพทย์ทางไกล (Telemedicine)

การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยที่บ้าน (Homeward)

การให้ข้อมูลและเสริมพลังผู้ป่วย/ครอบครัว

การดูแลต่อเนื่อง

จุดแข็ง · ความท้าทาย · ทิศทางพัฒนา

⭐ จุดแข็งของ SAR III รพ.ป่าพะยอม

🔶 ความท้าทาย/โอกาสพัฒนาที่ควรติดตาม

🔭 ทิศทางการพัฒนาต่อไป

SAR III: การเข้าถึง ประเมิน วางแผน
ดูแล และบริการเฉพาะสำคัญ