รายงานการประเมินตนเอง Part I — บริบทองค์กร
สำหรับผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ. | ปีงบประมาณ 2568
โรงพยาบาลชุมชนขนาด 45 เตียง ระดับทุติยภูมิ F2 สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ให้บริการด้านสุขภาพทั่วไปทุกสาขา ไม่มีแพทย์เฉพาะทาง รับผิดชอบพื้นที่อำเภอป่าพะยอมและพื้นที่รอยต่ออำเภอชะอวด ประชากรในเขต 35,483 คน
ทีมผู้นำและคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลรับผิดชอบกำหนดทิศทาง นโยบาย และติดตามตัวชี้วัดด้านคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากร โดยทีมคร่อมสายงานเชื่อมโยงระบบงานภาพรวม การกระจายอำนาจสู่หัวหน้ากลุ่มงานช่วยลดขั้นตอนและเพิ่มความคล่องตัวในการทำงาน
ผู้นำถ่ายทอดค่านิยมและจุดเน้นของโรงพยาบาลผ่านตัวชี้วัดรายบุคคล มีการสำรวจบรรยากาศการพัฒนาและวัฒนธรรมความปลอดภัย นำผลมาปรับปรุงการเรียนรู้ รวมถึง Patient Safety Leadership Walk Round อย่างต่อเนื่อง
ระบบการกำกับดูแลทางคลินิกโดยคณะกรรมการกำกับดูแลทางคลินิก มีแผนปรับโครงสร้างคณะกรรมการให้เหมาะสม ครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ เช่น NCD Sepsis และผู้ป่วยระยะท้าย
ดำเนินงานภายใต้กรอบกฎหมายและจริยธรรมวิชาชีพอย่างเคร่งครัด ผ่านเกณฑ์ ITA ระดับ 5 ปี 2568 มีแนวทางกำกับและมาตรการตอบสนองต่อการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม และมีโครงการทำประโยชน์ให้ชุมชนอย่างต่อเนื่อง
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา / แผนการพัฒนา |
|---|---|---|---|
| การชี้นำองค์กรโดยผู้นำระดับสูง [I-1.1ก] | 3.5 | L | กระตุ้นการปฏิบัติตามค่านิยมโรงพยาบาลและค่านิยม HA อย่างต่อเนื่อง จนเกิดผลการดำเนินงานที่ดีและมีคุณภาพ |
| การสื่อสาร สร้างความผูกพันโดยผู้นำ [I-1.1ข] | 3.5 | L | นำผลสำรวจบรรยากาศพัฒนาและวัฒนธรรมความปลอดภัยมาปรับปรุงอย่างชัดเจน ดำเนิน Patient Safety Leadership Walk Round อย่างต่อเนื่อง |
| การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อความสำเร็จ [I-1.1ค] | 3.5 | L | ติดตามความก้าวหน้าของการปฏิบัติตามจุดเน้นอย่างเป็นรูปธรรมมากขึ้น |
| ระบบกำกับดูแลองค์กร การประเมินผู้นำ [I-1.2ก(1)(2)] | 3.5 | L | กำหนดและประเมิน Managerial Competency และนำผลมาใช้ประโยชน์อย่างเป็นระบบ |
| ระบบกำกับดูแลทางคลินิก [I-1.2ก(3)] | 3.0 | L | ปรับโครงสร้างคณะกรรมการกำกับดูแลทางคลินิกให้มีประสิทธิผลมากขึ้น |
| กฎหมาย จริยธรรม และการทำประโยชน์ให้สังคม [I-1.2ข,ค] | 3.0 | L | ติดตามกำกับและสร้างมาตรการตอบสนองต่อการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสมตามหลักจริยธรรม |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| อัตราการรับรู้ทิศทางองค์กร (%) | >95% | 98.69 | n/a | n/a | n/a | N/A |
| ผ่านกระบวนการรับรองคุณภาพ | ผ่าน | ✓ ผ่าน | ✓ ผ่าน | ✓ ผ่าน | ✓ ผ่าน | ✓ ผ่าน |
| ร้อยละบรรลุตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล | >85% | 86.21 | 89.28 | 57.14 | 71.43 | 71.85 |
| ความพึงพอใจบุคลากรต่อองค์กร (%) | >70% | 74.60 | 75.60 | 75.08 | n/a | 69.77 |
| ผ่านเกณฑ์ ITA | ผ่านเกณฑ์ | ✓ ผ่าน | ✗ ต่ำกว่า | ✗ ต่ำกว่า | ✗ ต่ำกว่า | ✓ ผ่าน |
| Quick Ratio | >1.0 เท่า | 1.54 | 6.08 | 3.41 | 5.02 | 1.94 |
| Current Ratio | >1.5 เท่า | 1.72 | 6.25 | 3.53 | 5.41 | 2.32 |
| Cash Ratio | >0.8 เท่า | 0.96 | 2.99 | 3.13 | 4.09 | 1.10 |
| ข้อร้องเรียนพฤติกรรมบริการ (ใบ/ปี) | <2 ใบ/ปี | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 |
จัดทำโดยคณะกรรมการทีมนำคุณภาพและคณะกรรมการบริหาร มีตัวชี้วัดรวม 104 ตัว ครอบคลุมเป้าประสงค์เชิงกลยุทธ์ทุกด้าน เริ่มบันทึกและติดตาม 1 ต.ค. 2566 รายงานผลต่อทีมนำทุกไตรมาส
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา / แผนการพัฒนา |
|---|---|---|---|
| กระบวนการวางแผนกลยุทธ์และการวิเคราะห์ข้อมูล [I-2.1ก] | 3.0 | LI | พัฒนากระบวนการระบุจุดแข็ง/จุดอ่อนสำคัญที่อาจถูกมองข้ามให้ชัดเจนยิ่งขึ้น |
| วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ตอบสนองความท้าทาย [I-2.1ข] | 3.5 | I | ติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุตามวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์อย่างเป็นระบบ |
| แผนปฏิบัติการ การถ่ายทอด และการจัดสรรทรัพยากร [I-2.2ก] | 3.5 | I | ติดตาม ประเมิน และปรับเปลี่ยนแผนเมื่อมีความจำเป็น ใช้นวัตกรรมถ่ายทอดแผนสู่การปฏิบัติ |
| ตัวชี้วัดติดตามความก้าวหน้า การทบทวนแผน [I-2.2ก(5), ข] | 3.5 | LI | ประเมินการตอบสนองต่อความแตกต่างระหว่างผลจริงและที่คาดไว้ เพิ่ม Benchmarking ในโปรแกรม THIP |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ร้อยละบรรลุตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล | >85% | 86.21 | 89.28 | 57.14 | 71.43 | 71.85 |
| ร้อยละบรรลุตัวชี้วัดวิสัยทัศน์/พันธกิจ/จุดเน้น | >85% | 87.50 | 57.69 | 59.65 | 61.36 | 62.28 |
| ร้อยละดำเนินการตามแผนปฏิบัติการ | >80% | 66.67 | 21.42 | 28.57 | 36.40 | 25.40 |
| โรงพยาบาลใช้ยาอย่างสมเหตุผล (RDU ขั้น) | ขั้น 3 | ขั้น 2 | ขั้น 2 | ขั้น 2 | ขั้น 2 | N/A |
| Case Mix Index (CMI) | ≥0.6 | 0.51 | 0.42 | 0.50 | 0.58 | 0.65 |
นอกจากนี้ยังมี: ประกันสังคม 5.26% (1,867 ราย) | พนักงานส่วนท้องถิ่น 1.40% | ผู้พิการ 1.13% | แรงงานต่างด้าว 0.16% | อื่นๆ 3.14%
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา |
|---|---|---|---|
| การรับฟัง/เรียนรู้ความต้องการผู้รับบริการแต่ละกลุ่ม [I-3.1ก] | 3.5 | I | ปรับปรุงช่องทางรับรู้ความต้องการ เพิ่ม QR Code พัฒนาตามข้อเสนอแนะให้ครอบคลุม |
| การกำหนดกลุ่มผู้ป่วยและบริการสุขภาพ [I-3.1ข] | 3.0 | L | เพิ่มความครอบคลุมบริการแบ่งตามโรค (ARI, NCD, ทั่วไป) พัฒนาศักยภาพตามแนวทาง QOF |
| การสร้างความสัมพันธ์และจัดการข้อร้องเรียน [I-3.2ก] | 3.0 | L | พัฒนาเชื่อมโยงภาค รพ.สต. ชุมชน และภาคประชาชนอย่างเป็นระบบ |
| การประเมินความพึงพอใจและความผูกพัน [I-3.2ข] | 3.0 | L | เพิ่มวิธีประเมินเชิงรุก ปรับปรุงการสื่อสารข้อมูลป้อนกลับให้มีประสิทธิภาพ |
| การคุ้มครองสิทธิผู้ป่วย [I-3.3] | 3.5 | L | ทบทวนกระบวนการให้ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะมากขึ้น |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยนอก (%) | >85% | 88.32 | 89.13 | 89.46 | 89.32 | 88.87 |
| อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยใน (%) | >85% | 89.14 | 87.15 | 88.46 | 89.23 | 88.61 |
| จำนวนข้อร้องเรียนที่ต้องไกล่เกลี่ย (ครั้ง) | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 |
| อุบัติการณ์ข้อร้องเรียนพฤติกรรมบริการ (ครั้ง) | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| อัตราการคุ้มครองสิทธิผู้ป่วย (%) | >90% | 91.33 | 91.50 | 92.10 | 91.50 | 93.56 |
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา |
|---|---|---|---|
| การวัดผลการดำเนินการ [I-4.1ก] | 4.0 | L | พัฒนา Data Dictionary สำหรับตัวชี้วัด 104 ตัว จัดทำ Dashboard เชิงบริหาร ปรับปรุงความครบถ้วนและทันเวลาในการบันทึก |
| การวิเคราะห์ข้อมูล ประเมินผล และนำไปปรับปรุง [I-4.1ข,ค] | 3.5 | L | ทบทวนตัวชี้วัด 104 ตัวให้สอดคล้องเป้าประสงค์ใหม่ ออกแบบ Dashboard เชิงบริหารสำหรับผู้บริหาร/กลุ่มงาน |
| คุณภาพของข้อมูลและสารสนเทศ [I-4.2ก] | 4.0 | L | คุณภาพข้อมูล ≥ 95% | ยกระดับ Information Security | พัฒนา BCP & DRP ต่อเนื่อง |
| ความรู้ขององค์กร [I-4.2ข] | 3.0 | L | จัดเก็บ Tacit Knowledge จากบุคลากรอย่างเป็นรูปธรรม เพิ่มเข้าระบบคลังความรู้ให้ครบถ้วน |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ร้อยละบรรลุตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล | >85% | 86.21 | 89.28 | 57.14 | 71.43 | 71.85 |
| Downtime Server HIS (ครั้ง) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| อุบัติการณ์ Hardware/Software/Network ไม่พร้อมใช้งาน | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| ถูกโจมตีจากภายนอก/ป้องกัน (ครั้ง) | 0/0 | 0/0 | 0/0 | 0/0 | 0/0 | 0/0 |
| คุณภาพข้อมูล 43 แฟ้ม (%) | >99% | 99.99 | 99.98 | 99.90 | 88.33 | 97.72 |
| จำนวน CQI/R2R/Innovation/วิจัย (เรื่อง) | >10/ปี | 22 | 11 | 7 | 15 | 15 |
เพศหญิง 75.73% | พุทธ 95.05% | อิสลาม 4.95%
ปัจจัยสร้างความผูกพัน:
ปัจจัยที่ทำให้ผูกพันน้อยลง:
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา |
|---|---|---|---|
| ขีดความสามารถและความเพียงพอของบุคลากร [I-5.1ก] | 3.0 | L | หัวหน้างานติดตาม ประเมิน สนับสนุน และรายงานผู้บริหาร ส่งเสริมการเรียนรู้ทั้งทางการและไม่ทางการ |
| การสนับสนุนการทำงานและสวัสดิภาพ [I-5.1ข] | 3.0 | L | พัฒนาอาชีวอนามัยต่อเนื่อง ส่งเสริมสิ่งแวดล้อมที่ดี เน้นหลัก 3P Safety |
| สุขภาพและความปลอดภัย [I-5.1ค] | 3.0 | L | พัฒนาอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการทำงาน เน้น 3P Safety |
| ชีวิตและความเป็นอยู่ของบุคลากร [I-5.1ง] | 3.0 | L | สำรวจและทบทวนความจำเป็น/ความต้องการบุคลากรทุกมิติ ผ่านทีมสิ่งแวดล้อม |
| ความผูกพันและวัฒนธรรมองค์กร [I-5.2ก,ข] | 3.0 | L | ประเมินผลการปฏิบัติงานตามตำแหน่งและพฤติกรรม เชื่อมโยงกับเป้าหมายโรงพยาบาล |
| การจัดการผลปฏิบัติงานและพัฒนาบุคลากร [I-5.2ค] | 3.0 | L | ประเมิน ปรับปรุง และเรียนรู้ตามสมรรถนะหลักและ Service Plan อย่างเป็นระบบ |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| อัตราความพึงพอใจบุคลากร (%) | >80% | 74.60 | 75.60 | 75.08 | n/a | 69.77 |
| อัตราความคงอยู่บุคลากรสายสุขภาพ (%) | >70% | 99.38 | 93.29 | 98.03 | 98.25 | 94.35 |
| อัตราบุคลากรรับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ (%) | ≥95% | 100 | 67.07 | 86.15 | 71.51 | 59.67 |
| สภาวะสุขภาพบุคลากร — กลุ่มปกติ (%) | — | 39.87 | 48.75 | 51.90 | 47.96 | 61.80 |
| สภาวะสุขภาพบุคลากร — กลุ่มเสี่ยง (%) | — | 22.79 | 27.50 | 23.80 | 23.95 | 16.29 |
| สภาวะสุขภาพบุคลากร — กลุ่มป่วย (%) | — | 37.34 | 23.75 | 24.40 | 28.14 | 21.91 |
| อุบัติการณ์เข็มทิ่มตำ (ครั้ง) | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 1 |
ผู้ส่งมอบ: องค์การเภสัชกรรม และบริษัทเอกชน คัดเลือกตามมาตรฐาน จัดซื้อร่วมระดับจังหวัดผ่านคณะกรรมการตัวแทนโรงพยาบาล เพื่อคุณภาพในราคาที่เหมาะสม
พันธมิตร: สสจ.พัทลุง | โรงพยาบาลพัทลุง | รพ.รัฐใกล้เคียง | สสอ.ป่าพะยอม
| มาตรฐาน | Score | DALI Gap | ประเด็นพัฒนา |
|---|---|---|---|
| ออกแบบบริการ นำสู่ปฏิบัติ ประสิทธิภาพ [I-6.1ก,ข, I-6.2ก] | 3.0 | L | ประเมินกิจกรรมทบทวนหอผู้ป่วย ปรับปรุง CPG โรคเรื้อรัง ทบทวน Case ทรุดลงและ AE อย่างสม่ำเสมอ |
| การจัดการเครือข่ายอุปทาน [I-6.1ค] | 3.0 | L | พัฒนาระบบประเมินและปรับปรุง Supply Chain อย่างมีประสิทธิภาพ |
| การจัดการนวัตกรรม [I-6.1ง] | 3.0 | L | ส่งเสริมนวัตกรรมทุกหน่วยงาน จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยน CQI ปีละ 2 ครั้ง |
| การจัดการเรียนการสอน [I-6.1จ] | 3.0 | L | พัฒนาระบบจัดการเรียนรู้สำหรับนักศึกษาฝึกงานให้มีระบบมากขึ้น |
| การจัดการระบบสารสนเทศ [I-6.2ข] | 4.0 | LI | ปรับแผนรับสถานการณ์ฉุกเฉิน IT ปี 2566 แผนบำรุงรักษาคอมพิวเตอร์ และ Risk Assessment ประจำปี |
| ความพร้อมรับภัยพิบัติและฉุกเฉิน [I-6.2ค] | 3.0 | L | มีแผนซ้อมอุบัติเหตุหมู่และอัคคีภัยทุกปี พัฒนาความครอบคลุมและประสิทธิผลของแผนต่อเนื่อง |
| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| อุบัติการณ์ร้องเรียนการจัดซื้อจัดจ้าง | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| ร้อยละกลับมาใช้บริการซ้ำ | >80% | 85.00 | 87.93 | 92.50 | 94.00 | 89.58 |
| อัตราอุบัติการณ์รุนแรง G-H-I (ต่อการจำหน่าย) | 0 | 2 | 3 | 0.85 | 0.20 | 0.43 |
| อุบัติการณ์แพ้ยาซ้ำ (ครั้ง) | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| อัตรารายงานผลห้องปฏิบัติการผิดพลาด | ≤1% | 0.01 | 0.01 | 0.01 | 0.01 | 0.01 |
โรงพยาบาลป่าพะยอมเป็นโรงพยาบาลชุมชนที่รู้จักบริบทตนเองอย่างลึกซึ้ง มีระบบที่เข้มแข็ง ผู้นำที่มุ่งมั่น และทีมบุคลากรที่มีความผูกพันกับงานและชุมชน องค์กรแสดงความสามารถในการเรียนรู้จากข้อมูล ปรับทิศทางเชิงกลยุทธ์ และพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง แม้ในบริบทที่มีทรัพยากรจำกัด
ในปีงบประมาณ 2569 องค์กรมีทิศทางพัฒนาที่ชัดเจน ทั้งการยกระดับระบบ IT และ Dashboard เชิงบริหาร การพัฒนา Clinical Governance การเสริมสร้างความผูกพันบุคลากร และการผลักดันตัวชี้วัดวิสัยทัศน์/พันธกิจให้บรรลุเป้า ทุกประเด็นพัฒนาเหล่านี้สะท้อนองค์กรที่มีความกล้าเผชิญความจริง มีความมุ่งมั่นพัฒนา และมีระบบนำพาการเปลี่ยนแปลงสู่ผลลัพธ์ที่ดีกว่า