Executive Summary
ภาพรวมผลการตรวจเวชระเบียน ปีงบประมาณ 2568
OPD ปี 2568
90.04%
⬇️ ลดลงจากปีก่อน (97.37%)
IPD ปี 2568
83.00%
⬆️ ดีขึ้นต่อเนื่องทุกปี
เวชระเบียน IPD ที่ตรวจ
120
แฟ้ม | ต.ค. 2567 – มิ.ย. 2568
ระยะเวลา Audit
4 ปี
2565 – 2568 ต่อเนื่อง
🎯 บริบทการตรวจเวชระเบียน
📌 วัตถุประสงค์: ตรวจความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน OPD และ IPD เพื่อพัฒนาคุณภาพข้อมูล ให้ถูกต้อง ครบถ้วน และสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่ปลอดภัย
📌 ผู้รับผิดชอบ: คณะทำงาน Audit Chart เวชระเบียน โรงพยาบาลป่าพะยอม ดำเนินการทบทวนและรายงานผลต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาลและทีม PCT
📌 ขอบเขต: ตรวจเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD) ครอบคลุมทุกหน่วยงานที่ให้บริการ
📌 การใช้ผล: นำผลไปพัฒนาระบบบันทึก จัดอบรม ทำ checklist และ feedback รายบุคคล/รายหน่วย เพื่อการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (CQI)
Trend Dashboard
แนวโน้มผลการตรวจเวชระเบียน ปี 2565–2568 พร้อมการวิเคราะห์ปัจจัยที่ส่งผล
📈 IPD — ดีขึ้นต่อเนื่องทุกปี
2565
73.42%
→
2566
77.44%
→
2567
80.70%
→
2568
83.00%
เพิ่มขึ้นรวม
+9.58%
สะท้อนผลจากระบบ Audit feedback และ CQI ที่ต่อเนื่อง
📉 OPD — ลดลงปี 2568 (มีปัจจัยอธิบาย)
2565
96.55%
→
2566
97.37%
→
2567*
96.57%
→
2568
90.04%
เปลี่ยนแปลง
−7.33%
*ปี 2567: Chronic Case เท่านั้น
📉 OPD แนวโน้มรายปี
⚠️ ปี 2567: ขอบเขตข้อมูลเป็น Chronic Case เท่านั้น (นิยามต่างจากปีอื่น)
📈 IPD แนวโน้มรายปี
✅ IPD ดีขึ้นต่อเนื่องทุกปี สะท้อนผลของการทบทวนและพัฒนาระบบบันทึกเวชระเบียนอย่างจริงจัง
🔍 การวิเคราะห์: ทำไม OPD ปี 2568 ลดลง?
1
การเปลี่ยนระบบ HIS
🖥️ โรงพยาบาลมีการ เปลี่ยนระบบ HIS ในช่วงปีงบประมาณ 2568 ส่งผลให้รูปแบบ แบบฟอร์ม และเมนูการบันทึกข้อมูลเปลี่ยนไปจากเดิม
👥 บุคลากรต้องใช้เวลาปรับตัวกับระบบใหม่ บางช่องข้อมูลมีตำแหน่งใหม่หรือโครงสร้างการบันทึกที่ต่างออกไป ทำให้ในช่วงแรกมีการบันทึกไม่ครบในบางหมวด
2
การนำส่งข้อมูล 100% จากระบบใหม่
📊 ระบบ HIS ใหม่ส่งข้อมูลสู่ระบบ Audit 100% ของทุก encounter รวมถึงเวชระเบียนที่บันทึกไม่ครบระหว่างช่วงเปลี่ยนผ่าน
📁 เดิมระบบเก่า ไม่ได้ส่งข้อมูลทั้งหมด ทำให้ตัวเลข OPD ในปีก่อนหน้าดูสูงกว่าความเป็นจริง เพราะฐานการคำนวณมีขนาดเล็กกว่า
📌 ข้อสรุป
การลดลงของ OPD ไม่ได้สะท้อนคุณภาพการบันทึกที่แย่ลงจริง แต่เกิดจากฐานข้อมูลที่ครบถ้วนกว่าเดิม และช่วงเปลี่ยนระบบ
📈 ความน่าเชื่อถือ
ตัวเลขปี 2568 มีความแม่นยำสูงกว่า เพราะครอบคลุมข้อมูลจริงทั้งหมด ทำให้เห็นจุดอ่อนที่ต้องพัฒนาได้ชัดขึ้น
🎯 แนวทางต่อไป
ใช้ปี 2568 เป็น Baseline ใหม่ หลังเปลี่ยนระบบ HIS และตั้งเป้าพัฒนาขึ้นในปี 2569 ด้วยข้อมูลที่ครบถ้วนกว่า
ผลการตรวจเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD)
แนวโน้มรายหมวด ปี 2565–2568 | คะแนนรวมปี 2568 = 90.04%
📊 แนวโน้มคะแนน OPD รายหมวด 4 ปี (2565–2568)
* ปี 2567: ข้อมูล Chronic Case เท่านั้น (คำนวณ % จาก raw score 0–7)
| ปี 2568: เริ่มนำส่งข้อมูล 100% จากระบบ HIS ใหม่
📋 ร้อยละความสมบูรณ์ OPD ปี 2568 รายหมวด
Physical Exam / Diagnosis ✅ จุดแข็งสม่ำเสมอ
96.48%
Patient Profile
94.43%
Treatment / Investigation
92.82%
Follow Up
92.68%
⚠️ History ลดลงต่อเนื่อง 4 ปี
76.54%
✅ จุดแข็ง OPD (คงที่สม่ำเสมอ)
Physical Exam / Diagnosis96.48% ★ดีทุกปี
Patient Profile94.43%
Treatment / Investigation92.82%
Follow Up92.68%
⚠️ จุดอ่อน OPD (ลดลงต่อเนื่อง)
History ปี 256594.60%
History ปี 256694.41%
History ปี 2567*88.57%
History ปี 256876.54% ⬇️
สาเหตุ: ไม่บันทึก Chief complaint, Present illness, Underlying disease, ประวัติยา/แพ้ยา, ประวัติสารเสพติด, ประจำเดือน
ผลการตรวจเวชระเบียนผู้ป่วยใน (IPD)
แนวโน้มรายหมวด ปี 2565–2568 | คะแนนรวมปี 2568 = 83.00% | ตรวจ 120 แฟ้ม
📊 แนวโน้มคะแนน IPD รายหมวด 4 ปี (2565–2568)
* Labour record ปี 2565–2566: ค่าต่ำเพราะนับทุก encounter (ไม่ใช่เฉพาะ case คลอด) | ปี 2568: ตรวจเฉพาะ 20 แฟ้มที่เกี่ยวข้อง = 100%
📊 IPD ปี 2568 รายหมวด | 120 แฟ้ม
🏆 Labour record (n=20)100%
Progress note ↑ จาก 72%→96%96%
Nurses' note helpful ↑ต่อเนื่อง92%
Discharge summary Other ↑ฟื้นตัว88%
Discharge summary Dx., OP85%
Informed consent80%
⚠️ History74%
🔴 Physical exam ผันผวนสูง66%
* Consultation, Anaesthetic, Operative, Rehabilitation record: ไม่มีข้อมูลในไฟล์ (N/A)
✅ จุดแข็ง IPD — พัฒนาดีขึ้นชัดเจน
Labour record (n=20)100% ★
Progress note (2565: 72% → 2568: 96%)+24% ⬆️
Nurses' note (2565: 72% → 2568: 92%)+20% ⬆️
Informed consent (2565: 67% → 2568: 80%)+13% ⬆️
💡 Progress note และ Nurses' note เป็นความสำเร็จของ CQI ที่เห็นได้ชัด สะท้อนการพัฒนาของทีมการพยาบาล
⚠️ จุดอ่อน IPD — ต้องพัฒนาเร่งด่วน
Physical exam (ผันผวน 54–94%)66% 🔴
History (ผันผวน 63–90%)74% ⚠️
Informed consent80%
Physical exam: ไม่บันทึก PE แรกเข้า ไม่มีชื่อ/ลายเซ็นผู้ตรวจ, Vital signs ไม่ครบ
History: ไม่บันทึกอาการ ระยะเวลา ปัญหาที่นำส่ง, ขาด Underlying disease
History: ไม่บันทึกอาการ ระยะเวลา ปัญหาที่นำส่ง, ขาด Underlying disease
Score Band / เกณฑ์การให้คะแนนความสมบูรณ์
ระดับคุณภาพตามเกณฑ์มาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน
5
> 85%
ดีมาก
OPD 90.04%
IPD 83%→4
4
>75–84%
ดี
IPD = 83%
3
>65–74%
พอใช้
Physical 66%
2
>55–64%
ต้องพัฒนา
1
>45–54%
ต้องแก้ไข
0
≤ 45%
วิกฤต
OPD รวม
90.04%
⭐⭐⭐⭐⭐ 5 คะแนน
IPD รวม
83.00%
⭐⭐⭐⭐ 4 คะแนน
OPD History
76.54%
⭐⭐⭐⭐ 4 คะแนน
IPD Physical exam
66%
⭐⭐⭐ 3 คะแนน
Quality Insight
สรุปเชิงวิเคราะห์ 4 มิติ
✅ Strength · จุดแข็ง
สิ่งที่โรงพยาบาลทำได้ดี
- IPD ดีขึ้นต่อเนื่อง 4 ปีซ้อน (73% → 83%)
- Progress note และ Labour record เด่นมาก (96–100%)
- OPD ส่วนใหญ่อยู่เหนือ 90% ทุกหมวด ยกเว้น History
- มีระบบ Audit Chart ต่อเนื่องหลายปี
- Nurses' note มีคุณภาพดี (92%)
⚠️ Weak Point · จุดอ่อน
สิ่งที่ต้องพัฒนาเร่งด่วน
- IPD Physical exam ต่ำสุด 66% (ต้องพัฒนาเร่งด่วน)
- History เป็นจุดอ่อนซ้ำทั้ง IPD (74%) และ OPD (76.54%)
- OPD ปี 2568 ลดลงจาก 97.37% → 90.04%
- Informed consent IPD เพียง 80%
🔴 Risk · ความเสี่ยง
ผลกระทบหากไม่แก้ไข
- กระทบ Continuity of Care และ Clinical Communication
- ส่งผลต่อการ Coding ICD-10 ผิดพลาด
- ความเสี่ยง Reimbursement (NHSO Claim)
- ปัญหา Medico-Legal หากเกิดข้อพิพาท
- กระทบคะแนน HA Survey
🚀 Opportunity · โอกาสพัฒนา
แนวทางยกระดับคุณภาพ
- ใช้ระบบ PCT เป็น forum แลกเปลี่ยน best practice
- Audit Feedback รายเดือน/รายบุคคล
- สร้าง Checklist บันทึก History & PE ใน HIS
- Peer Review แบบสหวิชาชีพ
- Template ช่วยบันทึก Chief Complaint + Present illness
Root Cause / Gap Analysis
สาเหตุหลักที่ทำให้คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนยังไม่สมบูรณ์
คน (Man)
ความเข้าใจเกณฑ์การบันทึกไม่เท่ากันในแต่ละบุคคล บางส่วนขาดการอบรมที่ต่อเนื่อง
กระบวนการ (Process)
ไม่มี Checklist บังคับใช้สม่ำเสมอ ไม่มีขั้นตอนตรวจสอบก่อนจำหน่ายผู้ป่วย
ระบบข้อมูล (System)
แบบฟอร์มและระบบ HIS ยังไม่มีการเตือนช่องสำคัญที่ต้องบันทึก
การติดตาม (Monitoring)
Feedback รายบุคคลและรายหน่วยงานยังไม่สม่ำเสมอ ต้องเข้มข้นขึ้น
ภาระงาน (Workload)
ปริมาณผู้ป่วยสูง เวลาตรวจรักษาน้อย ทำให้บันทึกไม่ครบถ้วนในบางช่วง
CQI / PDSA
แผนพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแบบวงจร PDSA
P
🗓️ Plan — วางแผน
- ทบทวนผล Audit กับทีม PCT และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
- กำหนดประเด็นเร่งด่วน: IPD Physical exam, IPD History, OPD History
- ทำ Checklist การบันทึกเวชระเบียนรายหมวด
- กำหนดผู้รับผิดชอบรายหน่วยงาน
- ตั้งเป้าหมายรายปีและรายไตรมาส
D
⚡ Do — ดำเนินการ
- อบรมแพทย์และพยาบาลเรื่องเกณฑ์การบันทึก
- ใช้ Checklist ใน Ward และ OPD อย่างสม่ำเสมอ
- ส่ง Feedback รายเดือนแก่ทีมและรายบุคคล
- ทำ Template ช่วยบันทึก Chief complaint + Present illness
- กำหนด super-user ประจำแต่ละหน่วย
S
🔬 Study — ประเมินผล
- Audit ซ้ำรายไตรมาสและรายปี
- เปรียบเทียบคะแนนรายหมวดก่อน-หลัง
- วิเคราะห์แฟ้มที่ไม่ผ่านเกณฑ์ รายบุคคล
- ทำรายงาน Trend เพื่อนำเสนอต่อผู้บริหาร
A
🎯 Act — ปรับปรุง
- ปรับแบบฟอร์มและระบบเตือนใน HIS
- ทำ Peer Review สหวิชาชีพ
- ขยายแนวปฏิบัติที่ได้ผลไปทุกหน่วยงาน
- ทบทวนและปรับปรุง Checklist รายปี
Action Plan
แผนพัฒนาเวชระเบียนเร่งด่วน ปีงบประมาณ 2568–2569
HA Survey Readiness
สรุปประเด็นตอบ สรพ. และทีมเยี่ยมสำรวจ HA
🏥 โรงพยาบาลป่าพะยอม — ความพร้อมด้านเวชระเบียนสำหรับ HA
โรงพยาบาลแสดงให้เห็นระบบการทบทวนเวชระเบียนที่ต่อเนื่อง มีการวิเคราะห์และพัฒนาคุณภาพอย่างเป็นระบบ สอดคล้องกับมาตรฐาน HA ด้านการบันทึกทางคลินิก
✓
ระบบ Audit Chart ต่อเนื่อง
มีการตรวจเวชระเบียน OPD และ IPD ต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2565–2568 มีหลักฐานเชิงระบบที่ชัดเจน
✓
ข้อมูลแนวโน้ม OPD/IPD
มีข้อมูลเปรียบเทียบรายปี ทั้ง OPD และ IPD แสดงพัฒนาการที่ชัดเจนโดยเฉพาะ IPD
✓
ระบุจุดอ่อนชัดเจน
ใช้ผลการตรวจระบุจุดอ่อนสำคัญ (Physical exam, History) และวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า
✓
แผน CQI ชัดเจน
มีแผน PDSA และ Action Plan ที่กำหนดผู้รับผิดชอบ ระยะเวลา และวิธีวัดผลอย่างชัดเจน
✓
เชื่อมโยงความปลอดภัยผู้ป่วย
เชื่อมผลการตรวจเวชระเบียนกับ Patient Safety, Clinical Communication และ Continuity of Care
✓
Feedback & Learning
มีระบบ Feedback รายเดือนและรายบุคคล เชื่อมโยงกับการพัฒนาศักยภาพบุคลากร
💬 ข้อความสื่อสารต่อทีมเยี่ยมสำรวจ HA
"โรงพยาบาลป่าพะยอมดำเนินการ Audit Chart เวชระเบียนอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2565 โดยมีคณะทำงานเฉพาะ นำผลการตรวจมาวิเคราะห์จุดแข็งและจุดอ่อน แล้วแปลงเป็นแผนพัฒนา CQI ที่มีผู้รับผิดชอบชัดเจน ผลลัพธ์ด้าน IPD ปรับตัวดีขึ้นต่อเนื่องทุกปี สะท้อนว่าระบบทบทวนเวชระเบียนของโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพและเชื่อมโยงกับการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยอย่างแท้จริง"
จัดทำโดย กลุ่มงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลป่าพะยอม อ.ป่าพะยอม จ.พัทลุง | คณะทำงาน Audit Chart เวชระเบียน