🏥 Self Assessment Report · ปีงบประมาณ 2568–2569

SAR หมวด II
โรงพยาบาลป่าพะยอม

การบริหารคุณภาพ ความปลอดภัย สิ่งแวดล้อมการดูแล การป้องกันการติดเชื้อ และระบบวิชาชีพ

🛡️ Patient Safety 👩‍⚕️ Professional Governance 🌿 Environment of Care 🦠 Infection Prevention 📋 Medical Record Quality 💊 Medication Safety 🔬 Laboratory Quality 🤝 Community Engagement ⭐ Green & Clean Hospital 🏅 LA Accredited Lab

หมวด II สะท้อน "ระบบคุณภาพในงานประจำ" ของโรงพยาบาลป่าพะยอม รพ.ชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) อ.ป่าพะยอม จ.พัทลุง ที่เชื่อมโยงระหว่าง องค์กร ระบบดูแลผู้ป่วย วิชาชีพ สิ่งแวดล้อม และชุมชน ให้เกิดเป็นระบบคุณภาพที่ขับเคลื่อนจริงในบริบทโรงพยาบาลชุมชน ครอบคลุม 9 มาตรฐานย่อย ตั้งแต่การบริหารความเสี่ยงจนถึงการทำงานกับชุมชน

📊

Executive Summary

ภาพรวมหมวด II — จุดแข็ง โอกาส และทิศทาง

✅ จุดแข็ง

ระบบที่มีความเข้มแข็ง

รายงานอุบัติการณ์ครอบคลุม 100% ผ่านระบบ Internet
ห้อง Lab ได้รับการรับรอง LA รอบที่ 5 (2566–2569)
GREEN & CLEAN Hospital ระดับมาตรฐาน ปี 2567
NCD clinic plus ระดับดีมาก ปี 2568
ผู้ป่วย ACS/Stroke/PPH/Sepsis ดูแลตามแนวทาง 100%
ระบบเฝ้าระวังโรค รง.506 ครบถ้วน 100% ทุกปี

📈 ระบบที่พัฒนาต่อเนื่อง

พัฒนาการที่เห็นได้ชัด

CMI เพิ่มต่อเนื่อง → 0.68 ปี 2569 (เกินเป้า ≥0.6)
Sum adjust RW เพิ่มจาก 825 → 2,581 ปี 2568
เวชระเบียน IPD ดีขึ้นก้าวกระโดด 73→94% ปี 2569
Neonatal Sepsis = 0 ใน 2 ปีหลัง (ลดจาก 4.66%)
ความสอดคล้องต่อเนื่องทางยา 88→96% (5 ปี)

⚠️ ประเด็นท้าทาย / Gap

โจทย์ที่ยังต้องเร่งรัด

Under triage ดีขึ้นปี 2569 (10%) แต่ยังเกินเป้า <5%
เวชระเบียน OPD ลดลงฉับพลันปี 2568 (90.04%)
เวชระเบียน IPD ยังต่ำกว่าเป้า 95%
คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัดต่ำกว่าเกณฑ์ 3 ปีต่อเนื่อง
Productivity เกิน 130% ใน OPD/ER/IPD
ผลประเมินความปลอดภัยด้านยา ปี 2569 = 4.00 (ดีขึ้นชัดเจน)

🏅 ผลการพัฒนาโดดเด่น

ความภาคภูมิใจ

HA National Forum 2569 (2 ผลงาน IC + Nursing)
R2R Oral Presentation ระดับเขต ปี 2568
CQI ชนะเลิศระดับโรงพยาบาล ด้านเวชระเบียน ปี 2567
อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง สคร.12 ตั้งแต่ปี 2558
ผ่านมาตรฐาน PCU/NPCU บริการปฐมภูมิ ปี 2567

🎯 ทิศทางพัฒนาต่อ

แผนสำคัญข้างหน้า

ขยาย IPD Paperless ครบทุกแผนก
แก้ไขระบบบำบัดน้ำเสีย (ก่อสร้างบ่อเพิ่ม)
จัดตั้งศูนย์เครื่องมือ / Health Station ทุกหมู่บ้าน
Risk Register เชื่อม RCA อย่างเป็นระบบ
Leadership Walk Round + Risk Round ทุกไตรมาส

🔗 Key Messages

สิ่งที่สะท้อน Maturity

มีวัฒนธรรมรายงานโปร่งใส — รายงาน Near miss ตามเป้า
บูรณาการ R2R กับงานประจำมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ระบบ IC ขยายสู่เครือข่าย รพ.สต. อย่างเป็นรูปธรรม
ชุมชนมีส่วนร่วมสูง — Health Station ทุกหมู่บ้าน

🛡️

II-1

การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ

II-1.1 องค์กรมีการบริหารงานคุณภาพที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ | II-1.2 มีระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยที่มีประสิทธิผล

3.5II-1.1 ก (1–3,9)L

3.5II-1.1 ก (4–8)L

3.5II-1.1 ข (1–4)L

3.5II-1.2 ก (1,3,5)L

3.0II-1.2 ก (2)L

3.5II-1.2 ก (4)L

บริบทและโครงสร้างระบบคุณภาพ

🏗️

โครงสร้างคณะกรรมการ

คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง มีผู้อำนวยการโรงพยาบาลเป็นประธาน สหสาขาวิชาชีพร่วมเป็นคณะกรรมการ และมีตัวแทนทุกหน่วยงานเป็นทีมประสานความเสี่ยง ดำเนินงานทั้งเชิงรุกและเชิงรับอย่างต่อเนื่อง

🎯

จุดเน้น 3P Safety

โรงพยาบาลนำระบบ 3P Safety (Patient–Person–Place) มาใช้ มีค่านิยมมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ครอบคลุมทั้งผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และผู้มาเยือน ทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน

⚠️

โรคและหัตถการความเสี่ยงสูง

โรคเสี่ยงสูง: ACS, Stroke, Trauma, HI, Sepsis, TB, HIV/AIDS, จิตเวชฉุกเฉิน, โควิด-19
หัตถการเสี่ยงสูง: CPR, คลอดผิดปกติ, ICD, ผ่าตัดทางทันตกรรม

🎯

วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์

พัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง (DM/HT/Asthma/AIDS/จิตเวช)
พัฒนาระบบ Trauma
พัฒนาการดูแล IMC, LTC, Palliative Care
เพิ่มรายได้ QOF/43 file ลดรายจ่ายสาธารณูปโภค

ประเด็นพัฒนา / Gap → Action

✅ ดำเนินการแล้ว

ระบบรายงานอุบัติการณ์ผ่าน Internet 24 ชั่วโมง

คณะกรรมการฯ พัฒนารูปแบบการรายงานต่อเนื่อง ปัจจุบันทุกหน่วยงานรายงานผ่านโปรแกรม Internet ครอบคลุม ร้อยละ 100 พร้อมรายงานอุบัติการณ์ของหน่วยงานตนเอง

⚡ Gap ที่กำลังพัฒนา

Risk Register และการเชื่อมโยง RCA

ส่งเสริมการใช้ Risk Register เพื่อจัดการความเสี่ยงสำคัญ เพิ่มการเชื่อมโยงผล RCA กับการทบทวนมาตรการป้องกันใน Risk register ให้เป็นระบบมากขึ้น

📌 แผนพัฒนา

Leadership Walk Round + Risk Round + R2R

กำหนดให้มี Leadership Walk Round ไตรมาสละ 1 ครั้ง, Risk Round ไตรมาสละ 1 ครั้ง, ส่งเสริม R2R ทุกหน่วยงาน, นำ KPI ที่เป็นปัญหามาทบทวนครบทุกตัวชี้วัด

ผลลัพธ์ (ปี 2564–2568)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
จำนวนการรายงานอุบัติการณ์	เพิ่มขึ้น	225	470	465	339	145
ร้อยละ Near miss	>80%	75.55	54.04	67.74	69.11	63.45
อัตราอุบัติการณ์รุนแรง (G–I)	0	3	0.85	0.21	0.29	0.72
อัตราตอบสนองข้อร้องเรียน	>90%	100	100	100	100	100
ร้อยละรายงานความเสี่ยงเชิงรุก	>50%	3.55	5.96	0	0	0
อัตราทบทวนเหตุการณ์ E–I และแก้ไข	100%	100	100	100	100	100

แนวโน้มอุบัติการณ์รุนแรง (G–I) ปี 2564–2568

เป้าหมาย: 0 | หน่วย: จำนวน/อัตรา

📊 อุบัติการณ์รุนแรงลดลงดีในปี 2567–2568 แต่ปี 2569 มี 1 ครั้ง (0.72:1000) — ต้องติดตามต่อเนื่อง

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-1

Maturity ของระบบ

การรายงานอุบัติการณ์ครอบคลุม 100% และการทบทวนเหตุการณ์ 100% แสดงว่าระบบรายงานมี maturity สูง แต่การรายงานเชิงรุกยังเป็น gap สำคัญที่ต้องพัฒนา

ความท้าทาย

Risk Register ยังไม่เชื่อมโยงกับ RCA อย่างเป็นระบบ ทำให้การป้องกันซ้ำยังไม่ครบวงจร ซึ่งเป็นโจทย์ที่ต้องเร่งพัฒนาในปีถัดไป

ทิศทาง

มีแผนที่ชัดเจน (Walk Round, Risk Round, R2R) ที่จะยกระดับ maturity จากระดับ 3.5 ไปสู่ 4 ได้หากดำเนินการสม่ำเสมอ

👩‍⚕️

II-2.1

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการพยาบาล

องค์กรมีระบบบริหารการพยาบาลที่รับผิดชอบต่อการจัดบริการพยาบาลที่มีคุณภาพสูง เพื่อบรรลุพันธกิจขององค์กร

3ระบบบริหารพยาบาล [II-2.1ก]L, I

3ปฏิบัติการพยาบาล [II-2.1ข]L, I

บริบทกำลังคนและการออกแบบระบบ

โครงสร้างกลุ่มงานพยาบาล

หัวหน้าพยาบาลเป็นผู้บริหารสูงสุด บริหารแบบมีส่วนร่วม
7 หน่วยงาน: OPD, ER, IPD, LR, OR, จ่ายกลาง-ซักฟอก, IC
บุคลากรทั้งหมด 61 คน (พยาบาลวิชาชีพ 32 คน)
พยาบาลวิชาชีพทั้ง รพ. 45 คน กระจาย 4 กลุ่มงาน

สมรรถนะและความเชี่ยวชาญ

ระดับ Expert 91% (29 คน), Novice 6.25%, Adv. Beginner 3.13%
เชี่ยวชาญ: Case manager NCD, Emergency, Eye, Anesthesia, IC, Midwife, Palliative Care, Mental Health
มีแผนทุนนักศึกษาพยาบาล ปี 2568 (ชั้นปีที่ 3=3 ทุน, ปีที่ 4=1 ทุน)

🔑 ระบบ On-Call และอัตรากำลังทดแทน

กำหนดระบบ On-call นอกเวลาและระบบช่วยเหลือระหว่างหน่วยงาน (OPD↔จ่ายกลาง, ER↔IC/ประกัน, LR↔ER/OR) ผลลัพธ์คือไม่มีอุบัติการณ์รุนแรงจากอัตรากำลังไม่เพียงพอ และไม่เคยถูกฟ้องร้องหรือร้องเรียน

Productivity และภาระงาน

OPD/NCD

189.66

Productivity (เป้า 90–110)

ER

150.02

รวม EMS, Refer (อัปเดต 2569)

OR

109.75

ใกล้เคียงเป้า

IPD

270.67

สูงมาก — เรียกเสริมเมื่อ >130

ผลลัพธ์สำคัญ (ปี 2564–2568)

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
ประสิทธิภาพการบริหาร
Productivity รวม	90–110	135.13	122.37	132.10	142.10	139.56
ร้อยละหน่วยงานที่ภาระงานเหมาะสม	100%	66.67	66.67	57.14	57.14	20
QA พยาบาลระดับ 3	>70%	87.86	100	100	100	100
ความปลอดภัยผู้ป่วย
Under triage	<5%	8.33	12.60	11.60	15.45	10.00
Over triage	<15%	0.83	4.20	5.80	8.18	3.75
ผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม	0 ราย	0	0	1	0	0
ให้เลือดผิดคนผิดชนิด	0	0	0	0	0	0
ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย
Re-admit ภายใน 28 วัน	<0.5%	0.71	0.65	0.51	0.57	0.54
Re-visit ภายใน 48 ชม.	<5:1000	5.00	6.01	5.70	4.58	3.51
ผู้ป่วยได้รับข้อมูลก่อนจำหน่าย	>85%	97.93	92.35	95	94	94.72
Palliative Care ครบ 100%	100%	100	100	100	100	100
DM ควบคุม HbA1c <7	>40%	31.03	31.61	34.39	41.24	36.90

Re-visit (48 ชม.) และ Re-admit (28 วัน) ปี 2564–2568

Re-visit เป้า <5:1000 | Re-admit เป้า <0.5%

📋 Re-visit ปี 2569 ดีขึ้นต่อเนื่อง (3.51) ต่ำกว่าเป้า | Re-admit ปี 2569 = 0.54% ยังใกล้เป้าหมาย 0.5%

🏅

NCD Clinic Plus ระดับดีมาก

ผ่านเกณฑ์จากกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ปี 2568

🎓

HA National Forum 2569

นำเสนอผลงานวิชาการ "การพัฒนาระบบดูแลแผลเท้าเบาหวานกับบทบาทพยาบาลชุมชน"

🏆

R2R Oral Presentation ระดับเขต 2568

"ตัดเท้าเป็นศูนย์ กับบทบาทท้าทายพยาบาลชุมชน" — คู่มือดูแลสุขภาพเท้า 6 ประการ

📄

IC Forum 2568

"การพัฒนาโปรแกรมการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดในหอผู้ป่วยใน"

🫁

HA National Forum 2569

"การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจโดย HFNC ในหอผู้ป่วยใน"

🏅

รางวัลโล่ประกาศเกียรติคุณวันไตโลก ปี 2569

การจัดกิจกรรมรณรงค์สัปดาห์วันไตโลก จากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (7–13 มี.ค. 2569)

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-2.1

จุดแข็ง

QA พยาบาล 100% ทุกปี
สมรรถนะ Expert 91%
ดูแล ACS/Stroke/PPH ตาม CPG 100%
Palliative Care ครบ 100%

ความท้าทาย

Productivity เกินเป้าทุกหน่วย
Under triage เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
ขาดพยาบาล 8 ตำแหน่งตามเกณฑ์

Next Step

ขออนุมัติอัตรากำลังเพิ่ม
พัฒนา Early Warning Sign
ทบทวน Triage Protocol ER

👨‍⚕️

II-2.2

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการแพทย์

องค์กรมีการจัดตั้งองค์กรแพทย์ ส่งเสริมและกำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์

3.5องค์กรแพทย์ [II-2.2]L

โครงสร้างองค์กรแพทย์

สมาชิกองค์กรแพทย์ 9 คน ร่วมร่างธรรมนูญองค์กรแพทย์ที่ใช้ในการปฏิบัติงาน มุ่งเน้นส่งเสริมมาตรฐานวิชาชีพ จริยธรรม และสนับสนุนองค์กรบรรลุเป้าหมาย

ผลการพัฒนาโดดเด่น

ปรับปรุงการบันทึกเวชระเบียน / สรุปเวชระเบียนให้ถูกต้องสมบูรณ์มากขึ้น ส่งผลให้ Sum adjust RW เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ จาก 825 ปี 2566 เป็น 2,581 ปี 2568

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
Re-visit ER ใน 48 ชม.	<5:1000	5.00	6.01	5.70	3.36	0.89
Re-admit IPD ใน 28 วัน	<0.5%	0.71	0.65	0.51	0.57	0.54
ความสมบูรณ์เวชระเบียน IPD	>95%	73.42	77.44	80.50	83.00	94.00
ค่า CMI	≥0.6	0.42	0.50	0.58	0.6521	0.68
Sum adjust RW	≥1,200	1,353	825	2,255	2,581	1,478
อุบัติการณ์จริยธรรม/พฤติกรรมบริการแพทย์	0	1	1	0	0	0

CMI และ Sum Adjust RW ปี 2564–2568

CMI เป้า ≥0.6 | Sum adjust RW เป้า ≥1,200

📈 CMI ปี 2569 = 0.68 ยังสูงกว่าเป้า ≥0.6 ต่อเนื่อง | Sum RW ปี 2569 = 1,478 (ครึ่งปี) สอดคล้องกับแนวโน้มที่ดี

🌿

II-3

สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย

II-3.1 ความปลอดภัยทางกายภาพ | II-3.2 เครื่องมือและสาธารณูปโภคพร้อมใช้ | II-3.3 สิ่งแวดล้อมเอื้อต่อสุขภาพและพิทักษ์สิ่งแวดล้อม

3ความปลอดภัยโครงสร้าง [II-3.1ก,ข]L

3อัคคีภัย [II-3.1ค]I

3เครื่องมือ/สาธารณูปโภค [II-3.2]I

3สิ่งแวดล้อมสุขภาพ [II-3.3ก]L

3พิทักษ์สิ่งแวดล้อม [II-3.3ข]L

บริบทโครงสร้างสิ่งแวดล้อม

ลักษณะสิ่งก่อสร้าง

รพ.ชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) เนื้อที่ 11 ไร่ 73 ตร.ว.
อาคารทางการแพทย์ 3 อาคาร, อาคารสนับสนุน 5 อาคาร
บ่อบำบัดน้ำเสีย 3 บ่อ, โรงไฟฟ้าสำรอง 1 หลัง
น้ำประปาบาดาล หอถังน้ำ 1,500 ลบ.ม.

ระบบไฟฟ้าและเทคโนโลยี

หม้อแปลง 2 ลูก (315 kVA + 160 kVA)
เครื่องกำเนิดไฟฟ้า 2 เครื่อง (400 kVA + 125 kVA สำรอง)
Solar cell 20 kW (อาคารซักฟอก)
กล้องวงจรปิด 14 จุด, ระบบป้องกันฟ้าผ่า 2 จุด
HosOS, JHCIS, HRMS, Hosoffice

🔧 แผนพัฒนาสำคัญ

ระบบบำบัดน้ำเสีย — ปัญหาต่อเนื่อง 3 ปี

คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัดต่ำกว่าเกณฑ์ปี 2566–2568 มีแผนก่อสร้างบ่อบำบัดเพิ่มเติม และทบทวนการซ้อมแผนอัคคีภัยให้ครอบคลุมทุกปี

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
ความพร้อมใช้
อุบัติการณ์สาธารณูปโภคไม่พร้อมใช้	<3 ครั้ง	1	0	0	1	0
อุบัติการณ์ก๊าซทางการแพทย์ไม่พร้อมใช้	0	0	0	0	0	0
เครื่องกำเนิดไฟฟ้าไม่พร้อมเมื่อไฟดับ	0	1	0	0	0	0
ประสิทธิภาพ
เครื่องมือความเสี่ยงสูงสอบเทียบ	100%	100	100	100	100	100
เครื่องมือความเสี่ยงกลางสอบเทียบ	100%	100	100	100	100	100
ซ้อมแผนอัคคีภัย	80%	95.5	100	100	ไม่ดำเนิน	97.21 (พ.ค.69)
สิ่งแวดล้อม
แยกขยะถูกต้อง	80%	95.42	94.74	95.23	92.31	93.25
คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัด	ผ่านเกณฑ์	ผ่าน	ต่ำกว่า	ต่ำกว่า	ต่ำกว่า	ต่ำกว่า
ตรวจสอบวิศวกรรมความปลอดภัย	ผ่านเกณฑ์	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน

🌱

GREEN & CLEAN Hospital ระดับมาตรฐาน

ผ่านการประเมิน ปีงบประมาณ 2567 — ครอบคลุมการจัดการขยะทั้งเครือข่าย

🦠

II-4

การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

II-4.1 ระบบป้องกันควบคุม เฝ้าระวังที่เหมาะสมกับบริบท | II-4.2 การปฏิบัติที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากบริการสุขภาพ

3ระบบ IPC [II-4.1ก]L

3เฝ้าระวัง [II-4.1ข]L

3ป้องกันทั่วไป [II-4.2ก]L

3ป้องกันกลุ่มเฉพาะ [II-4.2ข]L

ระบบ IC และทีม

ICN (พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ) เต็มเวลา 1 คน
ICWN 5 คน ผ่านอบรมหลักสูตรพื้นฐาน 10 วัน
เฝ้าระวัง Target surveillance: Neonatal Sepsis, Episiotomy, Phlebitis
เฝ้าระวังหลังผ่าตัดต้อกระจก 30 วัน

การทำให้ปราศจากเชื้อ

เครื่องนึ่งไอน้ำ 2 เครื่อง, เครื่องอบแก๊ส EO 1 เครื่อง
ห้องเก็บอุปกรณ์ปลอดเชื้อ ควบคุมอุณหภูมิ-ความชื้น 24 ชม.
หน่วยจ่ายกลางเป็นแหล่งเรียนรู้สำหรับ รพ.สต. เครือข่าย
ARI Clinic แยกผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ

🔬 ผ่าตัดต้อกระจก — Zero Endophthalmitis

ดำเนินโครงการผ่าตัดต้อกระจกตั้งแต่ ปี 2566 รวมผู้รับบริการกว่า 700 รายใน 5 ครั้ง — ไม่พบอุบัติการณ์ Endophthalmitis จากการเฝ้าระวัง 30 วันหลังผ่าตัด

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล	<0.5:1000 วันนอน	0.18	0.54	0.13	0.26	0.22
Neonatal Sepsis	<1%	2.47	4.66	0	0	0
Infected Episiotomy	<1%	0	0	0	0	0
Phlebitis	<1%	0	0.03	0.02	0.08	0.05
เจ้าหน้าที่ติดเชื้อโควิด (โควิด-19)	0	83	25	15	11	0
อุบัติเหตุเข็มตำ/สัมผัสสารคัดหลั่ง	0	3	1	5	1	1

อัตราการติดเชื้อ Neonatal Sepsis ปี 2564–2568

เป้าหมาย <1% — หน่วย: %

⭐ Neonatal Sepsis = 0 ต่อเนื่อง 3 ปี (2567–2569) หลังจากพบสูงปี 2566 (4.66%) สะท้อนความสำเร็จที่ยั่งยืน

🌱

Green & Clean Hospital ระดับมาตรฐาน ปี 2567

ผ่านเกณฑ์ประเมินด้านสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะ

🏅

PCU/NPCU มาตรฐานบริการปฐมภูมิ ปี 2567–2568

พัฒนาระบบงาน IC ใน รพ.สต. ผ่านการประเมินรับรองมาตรฐานบริการสุขภาพปฐมภูมิ

🎓

ICN Forum ครั้งที่ 20 ปี 2569

"การดูแลบุคลากรเมื่อได้รับอุบัติเหตุทางการแพทย์ เข็มตำสัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง"

🏆

รางวัลชมเชย ระดับจังหวัด ปี 2569

"การพัฒนาคุณภาพระบบบริหารจัดการขยะ รพ.ป่าพะยอม" (29 พ.ค. 69)

🎓

HA National Forum ครั้งที่ 17, 20

ผลงานพัฒนาคุณภาพ IC ระดับประเทศ และนวัตกรรมกระป๋องเข็ม ICN Forum

📋

II-5

ระบบเวชระเบียน

II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ | II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลเพียงพอครบถ้วน

3ระบบบริหารเวชระเบียน [II-5.1]L

3เวชระเบียนผู้ป่วย [II-5.2]L

ปริมาณการใช้บริการ

รายการ	2564	2565	2566	2567	2568
OPD (ครั้ง)	77,962	95,991	76,261	95,476	109,196
IPD (ครั้ง)	2,604	2,808	3,541	4,307	3,958
วันนอน (วัน)	7,520	11,413	8,867	8,399	12,105

ขอบเขต Digital Technology

HosOS: OPD Paperless, IPD paperless (Hos Merge)
ลงทะเบียน / บันทึก / ส่งตรวจ / บันทึก ICD-10 / คำนวณ DRGs
กำหนดสิทธิ์การเข้าถึงข้อมูลแยกระดับ
มีแผนขยาย paperless ครบทุกแผนกและชุดประโยคช่วย

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
ความสมบูรณ์เวชระเบียน OPD	≥90%	96.55	97.37	99.43	90.04	92.36
ความสมบูรณ์เวชระเบียน IPD	≥95%	73.42	77.44	80.70	83	94
ความสมบูรณ์ Nursing Record	≥95%	72.02	76.35	89.12	92	94
อัตราค้นเวชระเบียนผิดคน	≤1:1000	0.18	0.17	0.16	0.14	0.12
สูญหายเวชระเบียน IPD	0	0	0	0	0	0
ร้องเรียนเปิดเผยความลับ	0	0	0	0	0	0

ความสมบูรณ์เวชระเบียน OPD และ IPD ปี 2564–2568

OPD เป้า ≥90% | IPD เป้า ≥95%

📈 เวชระเบียน IPD ปี 2569 = 94% — ใกล้เป้า 95% แล้ว (จาก 73% ปี 2565) | OPD ฟื้นตัวกลับมา 92.36% ปี 2569

🏆

บุคคลดีเด่นสมาคมเวชสถิติฯ ปี 2569

นางสาวทิพย์วดี ทองอ่อน เจ้าพนักงานเวชสถิติชำนาญงาน รับรางวัลประเภทวิชาการด้านผู้ปฏิบัติงาน

🥈

รองชนะเลิศ สมาคมเวชสถิติฯ ปี 2569

"พัฒนาระบบทำบัตรใหม่ออนไลน์" และ "พัฒนาโปรแกรม 16 แฟ้ม OP Anywhere"

🎖️

รองชนะเลิศ สสจ.พัทลุง ปี 2569

"พัฒนาโปรแกรมส่งเวชระเบียนผู้ป่วยในรูปแบบ Dashboard รพ.ป่าพะยอม"

💊

II-6

ระบบการจัดการด้านยา

II-6.1 ระบบจัดการยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล | II-6.2 ความปลอดภัยตั้งแต่สั่งใช้ยาจนถึงบริหารยา

3กำกับดูแลยา [II-6.1ก]L, I

3จัดหา/เก็บรักษา [II-6.1ข,ค]L, I

3สั่งใช้ยา [II-6.2ก]L, I

3จัดจ่าย [II-6.2ข]L, I

3บริหารยา [II-6.2ค]L, I

บัญชียาและ PTC

PTC สหสาขาวิชาชีพ มีผู้อำนวยการเป็นประธาน
บัญชียาทั้งหมด 384 รายการ: ED 360 (92.84%), NED 27
ยาสมุนไพร 28 รายการ (ED 27)
นโยบาย 8 หมวด ครอบคลุม ME, High Alert, Reconciliation, ADR, Drug Interaction, RDU

ระบบ IT ป้องกัน ME

ระบบเตือน LASA, ผู้ป่วยแพ้ยา, CKD, จำนวนจำกัด
IPD paperless (ปี 2565) ลด prescribing error
กล่องยา CPR แลกเปลี่ยนทันทีหลังใช้
ไม่พบยาหมดอายุที่หน่วยสำรอง ปี 2563–2568

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
Prescribing Error OPD (ต่อพันใบสั่งยา)	≤1.5	1.80	2.70	1.66	0.87	1.47
Prescribing Error IPD (ต่อพันวันนอน)	≤5	0.40	5.50	2.52	1.26	0.13
Pre-dispensing Error OPD	≤0.2	0.10	0.21	0.45	0.24	0.26
Administration Error IPD	≤0	0.20	2.57	2.97	0.16	0.92
แพ้ยาซ้ำ (ครั้ง)	0	1	0	0	0	1
อัตราสำรองยาคงคลัง (เดือน)	<2	1.85	1.58	1.45	1.58	1.73
ผลประเมินความปลอดภัยด้านยา	5	3	3.53	3.73	3.33	4.00
ความสอดคล้องต่อเนื่องทางยา	≥90%	88.53	93.97	94.74	96.29	96.03

🩻

II-7.1

บริการรังสีวิทยา / ภาพการแพทย์

ให้ข้อมูลที่ถูกต้องน่าเชื่อถือเพื่อวินิจฉัยโรคและการรักษาที่เหมาะสม โดยมีอันตรายต่อผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่น้อยที่สุด

3.5บริการรังสีวิทยา [II-7.1]L, I

ระบบและโครงสร้าง

นักรังสีการแพทย์ 1 คน (ใบอนุญาต RSO ระดับกลาง)
ให้บริการทุกวัน 8.30–16.30 น. + On-call นอกเวลา
ระบบ Digital Radiography (DR), PACS (DICOM)
Data Center เชื่อมโยง รพ.พัทลุงเป็นแม่ข่าย
ผ่านการตรวจสอบความปลอดภัยจากรังสี ปี 2567 ✓

มาตรฐานความปลอดภัย

หลัก ALARA (Time, Distance, Shield)
ซักประวัติหญิงวัยเจริญพันธุ์ก่อนเอกซเรย์ระบบสืบพันธุ์ 100%
OSL วัดรังสีบุคลากรทุกคน (เริ่ม มี.ค. 2568)
ผลการวัดรังสีบุคลากรอยู่ในเกณฑ์ปลอดภัย

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
ถ่ายเอกซเรย์ผิดคน/ผิดตำแหน่ง	≤1%	0	0	0	0.016	0
ถ่ายซ้ำ	≤2%	0.19	0.28	0.33	0.59	0.28
ระยะเวลารับบริการ	≤5 นาที/ครั้ง	4.32	4.25	3.96	4.60	4.76
ซักประวัติหญิงวัยเจริญพันธุ์	100%	100	100	100	100	100
ความพึงพอใจผู้รับบริการ	90%	93.50	95.60	94.65	95.75	98.70

🔬

II-7.2

บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์

ให้ข้อมูลที่ถูกต้องน่าเชื่อถือเพื่อวินิจฉัยโรคและการรักษาที่เหมาะสม

3.5บริการ Lab [II-7.2]L, I

🏅

LA รับรองรอบที่ 5 (2566–2569)

ได้รับการรับรองระบบบริหารคุณภาพห้องปฏิบัติการ (LA) จากสภาเทคนิคการแพทย์ ตั้งแต่ 9 มิถุนายน 2566 ถึง 8 มิถุนายน 2569

ขอบเขตและชั่วโมงบริการ

6 สาขา: โลหิตวิทยา, จุลชีววิทยา, ภูมิคุ้มกัน, เคมีคลินิก, จุลทรรศน์, ธนาคารเลือด
บริการทุกวัน 08.30 น.–00.30 น. + On-call
EQA ครอบคลุมทุกสาขา + Interlab compare ≥3 รพ.
ระบบ LIS ลดความผิดพลาดในกระบวนการ

ผลลัพธ์สำคัญ

อัตราการรายงานค่าวิกฤตทันเวลา ปี 2568 = 99.86%
อัตราตัวอย่างถูกต้อง ปี 2568 = 99.91%
จำนวนอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไป = 0 ทุกปี

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
อุบัติการณ์ Lab คลาดเคลื่อนทั้งหมด/ระดับ E	0/0	4/0	2/0	4/0	0/0	0/0
อัตราการรายงานผิดพลาด	≤1%	0.01	0.01	0.01	0.01	0.04
รายงานค่าวิกฤตทันเวลา	95%	89.35	97.45	97.35	99.86	100.00
รายงานผล OPD ทันเวลา	85%	59.46	85.46	88.91	83.30	83.27
อัตราตัวอย่างถูกต้อง	98%	99.98	99.99	99.98	99.91	99.99

🩸

II-7.4

ธนาคารเลือดและงานบริการโลหิต

นำมาตรฐานธนาคารเลือดของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติมาเป็นแนวทาง มีการบริหารคุณภาพและความปลอดภัย

3ธนาคารเลือด [II-7.4]L, I

ขอบเขตบริการ

ตรวจ: Blood group, Rh(D), DAT, IAT, Cross matching
เบิกโลหิตจาก ธนาคารเลือด รพ.พัทลุง
ควบคุมห่วงโซ่ความเย็น 1–10°C ขณะขนส่ง
EQA ร่วมกับสำนักมาตรฐาน ห้องปฏิบัติการกรมวิทยาศาสตร์ฯ ปีละ 3 ครั้ง

ผลลัพธ์ความปลอดภัย

อุบัติการณ์การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด = 0 ทุกปี (ปี 2565–2569)

📌 แผนพัฒนา

ประสานงานกับธนาคารเลือด รพ.พัทลุง เพื่อลดขั้นตอนและระยะเวลาการรอคอยรับเลือดของผู้ป่วย

🔭

II-7.3 / II-7.5

พยาธิวิทยากายวิภาค เซลล์วิทยา และบริการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ

นำมาตรฐานวิชาชีพมาเป็นแนวทาง | มีการประเมินผู้ป่วยก่อนส่งตรวจ เตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

3พยาธิ/ตรวจวินิจฉัย [II-7.3/7.5]L

บริการที่ให้

ส่งตรวจ Pap smear, Cytology, ชิ้นเนื้อ ไปยังห้องปฏิบัติการรับส่งต่อ | ปฏิบัติตามแนวทางการยืนยันตัวผู้ป่วย | รายงานผลจากใบรายงานของหน่วยงานภายนอกโดยไม่แก้ไขดัดแปลง

อุบัติการณ์คลาดเคลื่อน = 0 ทุกปี | ความทันเวลาของรายงานผล = 100% ทุกปี

📡

II-8

การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ

ระบบเฝ้าระวังติดตามค้นหาโรคและภัยสุขภาพผิดปกติอย่างมีประสิทธิภาพ และดำเนินการสอบสวนควบคุมโรค

3เฝ้าระวังโรค [II-8]L

ระบบเฝ้าระวัง

ดึงข้อมูลจาก HosOS ทุกวัน → D506 + R506
นอกเวลา: แจ้งผ่าน Line กลุ่มรายงานโรค รพ.ป่าพะยอม
รพ.สต.: JHCIS → D506 | SRRT หมู่บ้าน → โทรศัพท์
วิเคราะห์แบบ Person-Time-Place ต่อเนื่อง

โรคที่เฝ้าระวังสำคัญ

ติดต่อ: ไข้เลือดออก, มือ-เท้า-ปาก, วัณโรค, โควิด-19
ไม่ติดต่อ: เบาหวาน, ความดัน, หลอดเลือด
อุบัติเหตุทางถนน (รพ.อยู่บนถนนสายหลัก)
คาดการณ์แนวโน้มย้อนหลัง 3–5 ปี เพื่อวางแผน

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
การประเมินโดย สคร.	ผ่านเกณฑ์	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน	ผ่าน
ความครบถ้วน รง.506	80%	100	100	100	100	100
ความทันเวลา รง.506	80%	98.78	100	100	100	100
ความครบถ้วนสอบสวนเฉพาะราย	80%	100	100	100	100	100
ความทันเวลาสอบสวนเฉพาะราย	80%	100	100	100	100	100

⭐

SRRT ผ่านมาตรฐาน ตั้งแต่ปี 2556–ปัจจุบัน

ทีม SRRT ได้รับการประเมินมาตรฐานต่อเนื่อง — จะประเมินซ้ำในปี 2569

🏅

อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง ตั้งแต่ปี 2558

ผ่านเกณฑ์ประเมินโดย สคร.12 สงขลา อย่างต่อเนื่อง

🤝

II-9

การทำงานกับชุมชน

II-9.1 บริการสร้างเสริมสุขภาพที่ตอบสนองความต้องการชุมชน | II-9.2 สนับสนุนการพัฒนาขีดความสามารถชุมชน

3.5การทำงานกับชุมชน [II-9]L

พื้นที่รับผิดชอบ

ตำบลป่าพะยอม 7 หมู่บ้าน 1,781 ครัวเรือน 6,053 คน
คปสอ. 4 ตำบล 39 หมู่บ้าน 13,563 หลังคาเรือน 35,438 คน
ประชากรส่วนใหญ่ทำนา-สวนยาง ป่าพะยอมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุสมบูรณ์

กลไกชุมชน

ประชาคมหมู่บ้านทุกปี ร่วมกับ อปท. ตัวแทนชุมชน
อสม. Care Giver Long Term Care ชมรมผู้สูงอายุ
Health Station ทุกหมู่บ้าน ปี 2568
Family care Team ระดับหมู่บ้านและตำบล

ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	2565	2566	2567	2568	2569 (ตค–มีค)
ร้อยละหญิงตั้งครรภ์โลหิตจาง	<10%	0	14.28	6	15.38	20.93
เด็ก 0–5 ปี พัฒนาการสมวัย	>90%	94.84	94.07	100	100	100
คัดกรองเบาหวาน (อายุ ≥35 ปี)	>90%	93.28	96.75	92.36	94.25	96.45
คัดกรองความดันโลหิตสูง (อายุ ≥35 ปี)	>90%	92.45	96.12	90.96	93.81	95.63
ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรอง ADL	>90%	97.81	97.91	97.51	99.34	94.94
อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง	<2%	2.19	2.90	6.85	3.19	1.37

👴

Long Term Care ครบ 100%

ผู้ป่วยติดเตียงทุกคนได้รับการดูแลจาก Care Manager + Care Giver ไม่พบภาวะแทรกซ้อน

👶

เด็ก 0–5 ปี พัฒนาการสมวัย 100% ปี 2567–2568

ผู้ปกครองมีส่วนร่วมสูงขึ้น พาบุตรมาตรวจตามนัดครบ

🏫

To Be No.1 รางวัลรองชนะเลิศจังหวัดพัทลุง ปี 2568

โรงเรียนเรวดีศึกษา สาขาป่าพะยอม เป็นตัวแทนจังหวัดแข่งขันระดับภาคใต้

🔗 การวิเคราะห์เชิงระบบ — ภาพรวมหมวด II

ระบบในหมวด II ไม่ได้แยกส่วน แต่เชื่อมโยงและเกื้อกูลกันตลอดห่วงโซ่คุณภาพ

🛡️

RM & Quality

II-1

→

👩‍⚕️👨‍⚕️

Professional Gov.

II-2.1–2.2

→

🌿🦠

ENV & IC

II-3–4

→

📋💊🔬

Clinical Support

II-5,6,7

→

📡🤝

Community

II-8–9

🏆 ระบบที่เข้มแข็ง

วัฒนธรรมรายงานอุบัติการณ์โปร่งใส 100%
Lab รับรอง LA รอบที่ 5
IC ขยายสู่เครือข่าย — PCU/NPCU ผ่าน 2567
SRRT มาตรฐานต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2556
Palliative Care / LTC ครอบคลุม 100%
ความพึงพอใจรังสี >90% ทุกปี

⚡ Transition / Improvement

เวชระเบียน IPD: 73→83% ยังต่ำกว่าเป้า 95%
CMI บรรลุเป้าปีแรก (0.65) — ต้องรักษาระดับ
Triage ER: Under triage เพิ่มขึ้น ต้องทบทวน Protocol
ระบบน้ำเสีย: ต่ำกว่าเกณฑ์ 3 ปี — มีแผนแก้ไขแล้ว
Risk Register ยังไม่เชื่อมโยง RCA เต็มรูปแบบ

🎯 ประเด็นร่วมข้ามมาตรฐาน

Patient Safety Culture: II-1 → 2 → 4 → 6
Competency: II-2.1 → 7.1 → 7.2 → 8
Continuity of Care: II-2.2 → 5 → 6 → 9
Environment Readiness: II-3 → 4 → 7
Documentation Quality: II-5 → CMI → Funding
Community Integration: II-8 → 9 → Prevention

โรงพยาบาลป่าพะยอม
มุ่งมั่นพัฒนาคุณภาพบนฐานบริบทจริง

โรงพยาบาลป่าพะยอม ในฐานะโรงพยาบาลชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) สะท้อนให้เห็นว่าการพัฒนาระบบคุณภาพในหมวด II ไม่ใช่การสร้างเอกสาร แต่คือการออกแบบระบบให้สอดคล้องกับบริบทจริงของชุมชนป่าพะยอม ทั้งโรคที่พบบ่อย กำลังคนที่มี ข้อจำกัดที่รู้ และโอกาสที่พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยวัฒนธรรมที่โปร่งใส เรียนรู้จากอุบัติการณ์ และมองไปข้างหน้า

✅ ข้อมูลจากเอกสาร SAR ฉบับ 14 มิ.ย. 2569 (อัปเดต ต.ค. 2568 – มี.ค. 2569) | เพื่อนำเสนอผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ.

SAR หมวด IIโรงพยาบาลป่าพะยอม

ภาพรวมหมวด II — จุดแข็ง โอกาส และทิศทาง

ระบบที่มีความเข้มแข็ง

พัฒนาการที่เห็นได้ชัด

โจทย์ที่ยังต้องเร่งรัด

ความภาคภูมิใจ

แผนสำคัญข้างหน้า

สิ่งที่สะท้อน Maturity

การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ

โครงสร้างคณะกรรมการ

จุดเน้น 3P Safety

โรคและหัตถการความเสี่ยงสูง

วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์

ระบบรายงานอุบัติการณ์ผ่าน Internet 24 ชั่วโมง

Risk Register และการเชื่อมโยง RCA

Leadership Walk Round + Risk Round + R2R

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-1

Maturity ของระบบ

ความท้าทาย

ทิศทาง

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการพยาบาล

โครงสร้างกลุ่มงานพยาบาล

สมรรถนะและความเชี่ยวชาญ

OPD/NCD

ER

OR

IPD

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-2.1

จุดแข็ง

ความท้าทาย

Next Step

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการแพทย์

โครงสร้างองค์กรแพทย์

ผลการพัฒนาโดดเด่น

สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย

ลักษณะสิ่งก่อสร้าง

ระบบไฟฟ้าและเทคโนโลยี

ระบบบำบัดน้ำเสีย — ปัญหาต่อเนื่อง 3 ปี

การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

ระบบ IC และทีม

การทำให้ปราศจากเชื้อ

ระบบเวชระเบียน

ปริมาณการใช้บริการ

ขอบเขต Digital Technology

ระบบการจัดการด้านยา

บัญชียาและ PTC

ระบบ IT ป้องกัน ME

บริการรังสีวิทยา / ภาพการแพทย์

ระบบและโครงสร้าง

มาตรฐานความปลอดภัย

บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์

ขอบเขตและชั่วโมงบริการ

ผลลัพธ์สำคัญ

ธนาคารเลือดและงานบริการโลหิต

ขอบเขตบริการ

ผลลัพธ์ความปลอดภัย

พยาธิวิทยากายวิภาค เซลล์วิทยา และบริการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ

บริการที่ให้

การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ

ระบบเฝ้าระวัง

โรคที่เฝ้าระวังสำคัญ

การทำงานกับชุมชน

พื้นที่รับผิดชอบ

กลไกชุมชน

🔗 การวิเคราะห์เชิงระบบ — ภาพรวมหมวด II

🏆 ระบบที่เข้มแข็ง

⚡ Transition / Improvement

🎯 ประเด็นร่วมข้ามมาตรฐาน

โรงพยาบาลป่าพะยอมมุ่งมั่นพัฒนาคุณภาพบนฐานบริบทจริง

SAR หมวด II
โรงพยาบาลป่าพะยอม

โรงพยาบาลป่าพะยอม
มุ่งมั่นพัฒนาคุณภาพบนฐานบริบทจริง