🏥 Self Assessment Report · ปีงบประมาณ 2568

SAR หมวด II
โรงพยาบาลป่าพะยอม

การบริหารคุณภาพ ความปลอดภัย สิ่งแวดล้อมการดูแล การป้องกันการติดเชื้อ และระบบวิชาชีพ

🛡️ Patient Safety 👩‍⚕️ Professional Governance 🌿 Environment of Care 🦠 Infection Prevention 📋 Medical Record Quality 💊 Medication Safety 🔬 Laboratory Quality 🤝 Community Engagement ⭐ Green & Clean Hospital 🏅 LA Accredited Lab

หมวด II สะท้อน "ระบบคุณภาพในงานประจำ" ของโรงพยาบาลป่าพะยอม รพ.ชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) อ.ป่าพะยอม จ.พัทลุง ที่เชื่อมโยงระหว่าง องค์กร ระบบดูแลผู้ป่วย วิชาชีพ สิ่งแวดล้อม และชุมชน ให้เกิดเป็นระบบคุณภาพที่ขับเคลื่อนจริงในบริบทโรงพยาบาลชุมชน ครอบคลุม 9 มาตรฐานย่อย ตั้งแต่การบริหารความเสี่ยงจนถึงการทำงานกับชุมชน

📊
Executive Summary

ภาพรวมหมวด II — จุดแข็ง โอกาส และทิศทาง

✅ จุดแข็ง

ระบบที่มีความเข้มแข็ง

  • รายงานอุบัติการณ์ครอบคลุม 100% ผ่านระบบ Internet
  • ห้อง Lab ได้รับการรับรอง LA รอบที่ 5 (2566–2569)
  • GREEN & CLEAN Hospital ระดับมาตรฐาน ปี 2567
  • NCD clinic plus ระดับดีมาก ปี 2568
  • ผู้ป่วย ACS/Stroke/PPH/Sepsis ดูแลตามแนวทาง 100%
  • ระบบเฝ้าระวังโรค รง.506 ครบถ้วน 100% ทุกปี
📈 ระบบที่พัฒนาต่อเนื่อง

พัฒนาการที่เห็นได้ชัด

  • CMI เพิ่มจาก 0.42 → 0.65 ปี 2568 (เกินเป้า ≥0.6)
  • Sum adjust RW เพิ่มจาก 825 → 2,581 ปี 2568
  • เวชระเบียน IPD ดีขึ้นต่อเนื่อง 73→83%
  • Neonatal Sepsis = 0 ใน 2 ปีหลัง (ลดจาก 4.66%)
  • ความสอดคล้องต่อเนื่องทางยา 88→96% (5 ปี)
⚠️ ประเด็นท้าทาย / Gap

โจทย์ที่ยังต้องเร่งรัด

  • Under triage เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง 9.5→15.45% (เกินเป้า <5%)
  • เวชระเบียน OPD ลดลงฉับพลันปี 2568 (90.04%)
  • เวชระเบียน IPD ยังต่ำกว่าเป้า 95%
  • คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัดต่ำกว่าเกณฑ์ 3 ปีต่อเนื่อง
  • Productivity เกิน 130% ใน OPD/ER/IPD
  • ผลประเมินความปลอดภัยด้านยา 3.33 (เป้า 5)
🏅 ผลการพัฒนาโดดเด่น

ความภาคภูมิใจ

  • HA National Forum 2569 (2 ผลงาน IC + Nursing)
  • R2R Oral Presentation ระดับเขต ปี 2568
  • CQI ชนะเลิศระดับโรงพยาบาล ด้านเวชระเบียน ปี 2567
  • อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง สคร.12 ตั้งแต่ปี 2558
  • ผ่านมาตรฐาน PCU/NPCU บริการปฐมภูมิ ปี 2567
🎯 ทิศทางพัฒนาต่อ

แผนสำคัญข้างหน้า

  • ขยาย IPD Paperless ครบทุกแผนก
  • แก้ไขระบบบำบัดน้ำเสีย (ก่อสร้างบ่อเพิ่ม)
  • จัดตั้งศูนย์เครื่องมือ / Health Station ทุกหมู่บ้าน
  • Risk Register เชื่อม RCA อย่างเป็นระบบ
  • Leadership Walk Round + Risk Round ทุกไตรมาส
🔗 Key Messages

สิ่งที่สะท้อน Maturity

  • มีวัฒนธรรมรายงานโปร่งใส — รายงาน Near miss ตามเป้า
  • บูรณาการ R2R กับงานประจำมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง
  • ระบบ IC ขยายสู่เครือข่าย รพ.สต. อย่างเป็นรูปธรรม
  • ชุมชนมีส่วนร่วมสูง — Health Station ทุกหมู่บ้าน
🛡️
II-1

การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ

II-1.1 องค์กรมีการบริหารงานคุณภาพที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ | II-1.2 มีระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยที่มีประสิทธิผล

3.5II-1.1 ก (1–3,9)L
3.5II-1.1 ก (4–8)L
3.5II-1.1 ข (1–4)L
3.5II-1.2 ก (1,3,5)L
3.0II-1.2 ก (2)L
3.5II-1.2 ก (4)L
บริบทและโครงสร้างระบบคุณภาพ
🏗️

โครงสร้างคณะกรรมการ

คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง มีผู้อำนวยการโรงพยาบาลเป็นประธาน สหสาขาวิชาชีพร่วมเป็นคณะกรรมการ และมีตัวแทนทุกหน่วยงานเป็นทีมประสานความเสี่ยง ดำเนินงานทั้งเชิงรุกและเชิงรับอย่างต่อเนื่อง

🎯

จุดเน้น 3P Safety

โรงพยาบาลนำระบบ 3P Safety (Patient–Person–Place) มาใช้ มีค่านิยมมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ครอบคลุมทั้งผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และผู้มาเยือน ทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน

⚠️

โรคและหัตถการความเสี่ยงสูง

  • โรคเสี่ยงสูง: ACS, Stroke, Trauma, HI, Sepsis, TB, HIV/AIDS, จิตเวชฉุกเฉิน, โควิด-19
  • หัตถการเสี่ยงสูง: CPR, คลอดผิดปกติ, ICD, ผ่าตัดทางทันตกรรม
🎯

วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์

  • พัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง (DM/HT/Asthma/AIDS/จิตเวช)
  • พัฒนาระบบ Trauma
  • พัฒนาการดูแล IMC, LTC, Palliative Care
  • เพิ่มรายได้ QOF/43 file ลดรายจ่ายสาธารณูปโภค
ประเด็นพัฒนา / Gap → Action
✅ ดำเนินการแล้ว

ระบบรายงานอุบัติการณ์ผ่าน Internet 24 ชั่วโมง

คณะกรรมการฯ พัฒนารูปแบบการรายงานต่อเนื่อง ปัจจุบันทุกหน่วยงานรายงานผ่านโปรแกรม Internet ครอบคลุม ร้อยละ 100 พร้อมรายงานอุบัติการณ์ของหน่วยงานตนเอง

⚡ Gap ที่กำลังพัฒนา

Risk Register และการเชื่อมโยง RCA

ส่งเสริมการใช้ Risk Register เพื่อจัดการความเสี่ยงสำคัญ เพิ่มการเชื่อมโยงผล RCA กับการทบทวนมาตรการป้องกันใน Risk register ให้เป็นระบบมากขึ้น

📌 แผนพัฒนา

Leadership Walk Round + Risk Round + R2R

กำหนดให้มี Leadership Walk Round ไตรมาสละ 1 ครั้ง, Risk Round ไตรมาสละ 1 ครั้ง, ส่งเสริม R2R ทุกหน่วยงาน, นำ KPI ที่เป็นปัญหามาทบทวนครบทุกตัวชี้วัด

ผลลัพธ์ (ปี 2564–2568)
ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2564 2565 2566 2567 2568
จำนวนการรายงานอุบัติการณ์เพิ่มขึ้น573225470465339
ร้อยละ Near miss>80%70.3375.5554.0467.7469.11
อัตราอุบัติการณ์รุนแรง (G–I)0230.850.210.29
อัตราตอบสนองข้อร้องเรียน>90%100100100100100
ร้อยละรายงานความเสี่ยงเชิงรุก>50%2.093.555.9600
อัตราทบทวนเหตุการณ์ E–I และแก้ไข100%100100100100100
แนวโน้มอุบัติการณ์รุนแรง (G–I) ปี 2564–2568
เป้าหมาย: 0 | หน่วย: จำนวน/อัตรา
📉 อุบัติการณ์รุนแรงมีแนวโน้มลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2565 ซึ่งสะท้อนประสิทธิภาพของระบบป้องกันที่ดีขึ้น แม้ยังไม่ถึงเป้า 0

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-1

Maturity ของระบบ

การรายงานอุบัติการณ์ครอบคลุม 100% และการทบทวนเหตุการณ์ 100% แสดงว่าระบบรายงานมี maturity สูง แต่การรายงานเชิงรุกยังเป็น gap สำคัญที่ต้องพัฒนา

ความท้าทาย

Risk Register ยังไม่เชื่อมโยงกับ RCA อย่างเป็นระบบ ทำให้การป้องกันซ้ำยังไม่ครบวงจร ซึ่งเป็นโจทย์ที่ต้องเร่งพัฒนาในปีถัดไป

ทิศทาง

มีแผนที่ชัดเจน (Walk Round, Risk Round, R2R) ที่จะยกระดับ maturity จากระดับ 3.5 ไปสู่ 4 ได้หากดำเนินการสม่ำเสมอ

👩‍⚕️
II-2.1

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการพยาบาล

องค์กรมีระบบบริหารการพยาบาลที่รับผิดชอบต่อการจัดบริการพยาบาลที่มีคุณภาพสูง เพื่อบรรลุพันธกิจขององค์กร

3ระบบบริหารพยาบาล [II-2.1ก]L, I
3ปฏิบัติการพยาบาล [II-2.1ข]L, I
บริบทกำลังคนและการออกแบบระบบ

โครงสร้างกลุ่มงานพยาบาล

  • หัวหน้าพยาบาลเป็นผู้บริหารสูงสุด บริหารแบบมีส่วนร่วม
  • 7 หน่วยงาน: OPD, ER, IPD, LR, OR, จ่ายกลาง-ซักฟอก, IC
  • บุคลากรทั้งหมด 61 คน (พยาบาลวิชาชีพ 32 คน)
  • พยาบาลวิชาชีพทั้ง รพ. 45 คน กระจาย 4 กลุ่มงาน

สมรรถนะและความเชี่ยวชาญ

  • ระดับ Expert 91% (29 คน), Novice 6.25%, Adv. Beginner 3.13%
  • เชี่ยวชาญ: Case manager NCD, Emergency, Eye, Anesthesia, IC, Midwife, Palliative Care, Mental Health
  • มีแผนทุนนักศึกษาพยาบาล ปี 2568 (ชั้นปีที่ 3=3 ทุน, ปีที่ 4=1 ทุน)
🔑 ระบบ On-Call และอัตรากำลังทดแทน

กำหนดระบบ On-call นอกเวลาและระบบช่วยเหลือระหว่างหน่วยงาน (OPD↔จ่ายกลาง, ER↔IC/ประกัน, LR↔ER/OR) ผลลัพธ์คือไม่มีอุบัติการณ์รุนแรงจากอัตรากำลังไม่เพียงพอ และไม่เคยถูกฟ้องร้องหรือร้องเรียน

Productivity และภาระงาน

OPD/NCD

189.66

Productivity (เป้า 90–110)

ER

112.16

รวม EMS, Refer

OR

109.75

ใกล้เคียงเป้า

IPD

270.67

สูงมาก — เรียกเสริมเมื่อ >130

ผลลัพธ์สำคัญ (ปี 2564–2568)
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
ประสิทธิภาพการบริหาร
Productivity รวม90–110137.69135.13122.37132.10142.10
ร้อยละหน่วยงานที่ภาระงานเหมาะสม100%66.6766.6766.6757.1457.14
QA พยาบาลระดับ 3>70%10087.86100100100
ความปลอดภัยผู้ป่วย
Under triage<5%9.528.3312.6011.615.45
Over triage<15%3.800.834.205.88.18
ผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม0 ราย00100
ให้เลือดผิดคนผิดชนิด000000
ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย
Re-admit ภายใน 28 วัน<0.5%0.480.710.650.510.57
Re-visit ภายใน 48 ชม.<5:10003.485.006.015.74.58
ผู้ป่วยได้รับข้อมูลก่อนจำหน่าย>85%95.1697.9392.359594
Palliative Care ครบ 100%100%100100100100100
DM ควบคุม HbA1c <7>40%35.5031.0331.6134.3941.24
Re-visit (48 ชม.) และ Re-admit (28 วัน) ปี 2564–2568
Re-visit เป้า <5:1000 | Re-admit เป้า <0.5%
📋 Re-visit ปี 2568 ลดลงกลับมาในเกณฑ์ดี (4.58) หลังจากสูงกว่าเป้าในปี 2565–2567 | Re-admit ยังผันผวนใกล้เป้าหมาย 0.5%
🏅
NCD Clinic Plus ระดับดีมาก

ผ่านเกณฑ์จากกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ปี 2568

🎓
HA National Forum 2569

นำเสนอผลงานวิชาการ "การพัฒนาระบบดูแลแผลเท้าเบาหวานกับบทบาทพยาบาลชุมชน"

🏆
R2R Oral Presentation ระดับเขต 2568

"ตัดเท้าเป็นศูนย์ กับบทบาทท้าทายพยาบาลชุมชน" — คู่มือดูแลสุขภาพเท้า 6 ประการ

📄
IC Forum 2568

"การพัฒนาโปรแกรมการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดในหอผู้ป่วยใน"

🫁
HA National Forum 2569

"การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจโดย HFNC ในหอผู้ป่วยใน"

⚡ สรุปเชิงวิเคราะห์ — II-2.1

จุดแข็ง

  • QA พยาบาล 100% ทุกปี
  • สมรรถนะ Expert 91%
  • ดูแล ACS/Stroke/PPH ตาม CPG 100%
  • Palliative Care ครบ 100%

ความท้าทาย

  • Productivity เกินเป้าทุกหน่วย
  • Under triage เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
  • ขาดพยาบาล 8 ตำแหน่งตามเกณฑ์

Next Step

  • ขออนุมัติอัตรากำลังเพิ่ม
  • พัฒนา Early Warning Sign
  • ทบทวน Triage Protocol ER
👨‍⚕️
II-2.2

การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการแพทย์

องค์กรมีการจัดตั้งองค์กรแพทย์ ส่งเสริมและกำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์

3.5องค์กรแพทย์ [II-2.2]L

โครงสร้างองค์กรแพทย์

สมาชิกองค์กรแพทย์ 9 คน ร่วมร่างธรรมนูญองค์กรแพทย์ที่ใช้ในการปฏิบัติงาน มุ่งเน้นส่งเสริมมาตรฐานวิชาชีพ จริยธรรม และสนับสนุนองค์กรบรรลุเป้าหมาย

ผลการพัฒนาโดดเด่น

ปรับปรุงการบันทึกเวชระเบียน / สรุปเวชระเบียนให้ถูกต้องสมบูรณ์มากขึ้น ส่งผลให้ Sum adjust RW เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ จาก 825 ปี 2566 เป็น 2,581 ปี 2568

ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
Re-visit ER ใน 48 ชม.<5:10003.485.006.015.703.36
Re-admit IPD ใน 28 วัน<0.5%0.480.710.650.510.57
ความสมบูรณ์เวชระเบียน IPD>95%76.6673.4277.4480.5083.00
ค่า CMI≥0.60.510.420.500.580.6521
Sum adjust RW≥1,2001,1461,3538252,2552,581
อุบัติการณ์จริยธรรม/พฤติกรรมบริการแพทย์001100
CMI และ Sum Adjust RW ปี 2564–2568
CMI เป้า ≥0.6 | Sum adjust RW เป้า ≥1,200
📈 CMI บรรลุเป้าหมายครั้งแรกในปี 2568 (0.65) | Sum adjust RW เพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด สะท้อนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนที่ดีขึ้นชัดเจน
🌿
II-3

สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย

II-3.1 ความปลอดภัยทางกายภาพ | II-3.2 เครื่องมือและสาธารณูปโภคพร้อมใช้ | II-3.3 สิ่งแวดล้อมเอื้อต่อสุขภาพและพิทักษ์สิ่งแวดล้อม

3ความปลอดภัยโครงสร้าง [II-3.1ก,ข]L
3อัคคีภัย [II-3.1ค]I
3เครื่องมือ/สาธารณูปโภค [II-3.2]I
3สิ่งแวดล้อมสุขภาพ [II-3.3ก]L
3พิทักษ์สิ่งแวดล้อม [II-3.3ข]L
บริบทโครงสร้างสิ่งแวดล้อม

ลักษณะสิ่งก่อสร้าง

  • รพ.ชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) เนื้อที่ 11 ไร่ 73 ตร.ว.
  • อาคารทางการแพทย์ 3 อาคาร, อาคารสนับสนุน 5 อาคาร
  • บ่อบำบัดน้ำเสีย 3 บ่อ, โรงไฟฟ้าสำรอง 1 หลัง
  • น้ำประปาบาดาล หอถังน้ำ 1,500 ลบ.ม.

ระบบไฟฟ้าและเทคโนโลยี

  • หม้อแปลง 2 ลูก (315 kVA + 160 kVA)
  • เครื่องกำเนิดไฟฟ้า 2 เครื่อง (400 kVA + 125 kVA สำรอง)
  • Solar cell 20 kW (อาคารซักฟอก)
  • กล้องวงจรปิด 14 จุด, ระบบป้องกันฟ้าผ่า 2 จุด
  • HosOS, JHCIS, HRMS, Hosoffice
🔧 แผนพัฒนาสำคัญ

ระบบบำบัดน้ำเสีย — ปัญหาต่อเนื่อง 3 ปี

คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัดต่ำกว่าเกณฑ์ปี 2566–2568 มีแผนก่อสร้างบ่อบำบัดเพิ่มเติม และทบทวนการซ้อมแผนอัคคีภัยให้ครอบคลุมทุกปี

ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
ความพร้อมใช้
อุบัติการณ์สาธารณูปโภคไม่พร้อมใช้<3 ครั้ง11001
อุบัติการณ์ก๊าซทางการแพทย์ไม่พร้อมใช้000000
เครื่องกำเนิดไฟฟ้าไม่พร้อมเมื่อไฟดับ010000
ประสิทธิภาพ
เครื่องมือความเสี่ยงสูงสอบเทียบ100%100100100100100
เครื่องมือความเสี่ยงกลางสอบเทียบ100%100100100100100
ซ้อมแผนอัคคีภัย80%ไม่ดำเนิน95.5100100ไม่ดำเนิน
สิ่งแวดล้อม
แยกขยะถูกต้อง80%95.4595.4294.7495.2392.31
คุณภาพน้ำเสียหลังบำบัดผ่านเกณฑ์ผ่านผ่านต่ำกว่าต่ำกว่าต่ำกว่า
ตรวจสอบวิศวกรรมความปลอดภัยผ่านเกณฑ์ผ่านผ่านผ่านผ่านผ่าน
🌱
GREEN & CLEAN Hospital ระดับมาตรฐาน

ผ่านการประเมิน ปีงบประมาณ 2567 — ครอบคลุมการจัดการขยะทั้งเครือข่าย

🦠
II-4

การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

II-4.1 ระบบป้องกันควบคุม เฝ้าระวังที่เหมาะสมกับบริบท | II-4.2 การปฏิบัติที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากบริการสุขภาพ

3ระบบ IPC [II-4.1ก]L
3เฝ้าระวัง [II-4.1ข]L
3ป้องกันทั่วไป [II-4.2ก]L
3ป้องกันกลุ่มเฉพาะ [II-4.2ข]L

ระบบ IC และทีม

  • ICN (พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ) เต็มเวลา 1 คน
  • ICWN 5 คน ผ่านอบรมหลักสูตรพื้นฐาน 10 วัน
  • เฝ้าระวัง Target surveillance: Neonatal Sepsis, Episiotomy, Phlebitis
  • เฝ้าระวังหลังผ่าตัดต้อกระจก 30 วัน

การทำให้ปราศจากเชื้อ

  • เครื่องนึ่งไอน้ำ 2 เครื่อง, เครื่องอบแก๊ส EO 1 เครื่อง
  • ห้องเก็บอุปกรณ์ปลอดเชื้อ ควบคุมอุณหภูมิ-ความชื้น 24 ชม.
  • หน่วยจ่ายกลางเป็นแหล่งเรียนรู้สำหรับ รพ.สต. เครือข่าย
  • ARI Clinic แยกผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ
🔬 ผ่าตัดต้อกระจก — Zero Endophthalmitis

ดำเนินโครงการผ่าตัดต้อกระจกตั้งแต่ ปี 2566 รวมผู้รับบริการกว่า 700 รายใน 5 ครั้ง — ไม่พบอุบัติการณ์ Endophthalmitis จากการเฝ้าระวัง 30 วันหลังผ่าตัด

ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล<0.5:1000 วันนอน0.530.180.540.130.26
Neonatal Sepsis<1%4.492.474.6600
Infected Episiotomy<1%00000
Phlebitis<1%000.030.020.08
เจ้าหน้าที่ติดเชื้อโควิด (โควิด-19)0083251511
อุบัติเหตุเข็มตำ/สัมผัสสารคัดหลั่ง013151
อัตราการติดเชื้อ Neonatal Sepsis ปี 2564–2568
เป้าหมาย <1% — หน่วย: %
⭐ Neonatal Sepsis = 0 ในปี 2567–2568 หลังจากยังพบสูงในปี 2566 (4.66%) สะท้อนความสำเร็จของการพัฒนาระบบดูแลทารกแรกคลอด
🌱
Green & Clean Hospital ระดับมาตรฐาน ปี 2567

ผ่านเกณฑ์ประเมินด้านสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะ

🏅
PCU/NPCU มาตรฐานบริการปฐมภูมิ ปี 2567

พัฒนาระบบงาน IC ใน รพ.สต. ผ่านการประเมินรับรอง 2 แห่ง

🎓
HA National Forum ครั้งที่ 17, 20

ผลงานพัฒนาคุณภาพ IC ระดับประเทศ และนวัตกรรมกระป๋องเข็ม ICN Forum

📋
II-5

ระบบเวชระเบียน

II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ | II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลเพียงพอครบถ้วน

3ระบบบริหารเวชระเบียน [II-5.1]L
3เวชระเบียนผู้ป่วย [II-5.2]L

ปริมาณการใช้บริการ

รายการ25642565256625672568
OPD (ครั้ง)77,96295,99176,26195,476109,196
IPD (ครั้ง)2,6042,8083,5414,3073,958
วันนอน (วัน)7,52011,4138,8678,39912,105

ขอบเขต Digital Technology

  • HosOS: OPD Paperless, IPD paperless (Hos Merge)
  • ลงทะเบียน / บันทึก / ส่งตรวจ / บันทึก ICD-10 / คำนวณ DRGs
  • กำหนดสิทธิ์การเข้าถึงข้อมูลแยกระดับ
  • มีแผนขยาย paperless ครบทุกแผนกและชุดประโยคช่วย
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
ความสมบูรณ์เวชระเบียน OPD≥90%96.5696.5597.3799.4390.04
ความสมบูรณ์เวชระเบียน IPD≥95%76.6673.4277.4480.7083
ความสมบูรณ์ Nursing Record≥95%92.7872.0276.3589.1292
อัตราค้นเวชระเบียนผิดคน≤1:10000.180.170.160.140.12
สูญหายเวชระเบียน IPD000000
ร้องเรียนเปิดเผยความลับ000000
ความสมบูรณ์เวชระเบียน OPD และ IPD ปี 2564–2568
OPD เป้า ≥90% | IPD เป้า ≥95%
⚠️ เวชระเบียน IPD มีแนวโน้มดีขึ้นต่อเนื่อง (73→83%) แต่ยังต่ำกว่าเป้า 95% | เวชระเบียน OPD ลดลงฉับพลันปี 2568 (90.04%) ควรเร่งสืบสวนสาเหตุ
🏆
CQI ชนะเลิศระดับ รพ. ปี 2567

"พัฒนารูปแบบบริการเวชระเบียนผู้ป่วยนอกด้วยกระบวนการ Smart Hospital"

🎖️
CQI รางวัลชมเชย ระดับจังหวัด ปี 2566

"พัฒนาการจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบ Scan"

🥈
CQI รางวัลชมเชย ระดับเขต ปี 2564

"พัฒนาระบบทำบัตรใหม่ออนไลน์ รพ.ป่าพะยอม"

💊
II-6

ระบบการจัดการด้านยา

II-6.1 ระบบจัดการยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล | II-6.2 ความปลอดภัยตั้งแต่สั่งใช้ยาจนถึงบริหารยา

3กำกับดูแลยา [II-6.1ก]L, I
3จัดหา/เก็บรักษา [II-6.1ข,ค]L, I
3สั่งใช้ยา [II-6.2ก]L, I
3จัดจ่าย [II-6.2ข]L, I
3บริหารยา [II-6.2ค]L, I

บัญชียาและ PTC

  • PTC สหสาขาวิชาชีพ มีผู้อำนวยการเป็นประธาน
  • บัญชียาทั้งหมด 384 รายการ: ED 360 (92.84%), NED 27
  • ยาสมุนไพร 28 รายการ (ED 27)
  • นโยบาย 8 หมวด ครอบคลุม ME, High Alert, Reconciliation, ADR, Drug Interaction, RDU

ระบบ IT ป้องกัน ME

  • ระบบเตือน LASA, ผู้ป่วยแพ้ยา, CKD, จำนวนจำกัด
  • IPD paperless (ปี 2565) ลด prescribing error
  • กล่องยา CPR แลกเปลี่ยนทันทีหลังใช้
  • ไม่พบยาหมดอายุที่หน่วยสำรอง ปี 2563–2568
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
Prescribing Error OPD (ต่อพันใบสั่งยา)≤1.52.641.802.701.660.87
Prescribing Error IPD (ต่อพันวันนอน)≤52.250.405.502.521.26
Pre-dispensing Error OPD≤0.20.160.100.210.450.24
Administration Error IPD≤01.710.202.572.970.16
แพ้ยาซ้ำ (ครั้ง)010001
อัตราสำรองยาคงคลัง (เดือน)<21.851.581.451.581.73
ผลประเมินความปลอดภัยด้านยา5333.533.733.33
ความสอดคล้องต่อเนื่องทางยา≥90%88.5390.9593.9794.7496.29
🩻
II-7.1

บริการรังสีวิทยา / ภาพการแพทย์

ให้ข้อมูลที่ถูกต้องน่าเชื่อถือเพื่อวินิจฉัยโรคและการรักษาที่เหมาะสม โดยมีอันตรายต่อผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่น้อยที่สุด

3.5บริการรังสีวิทยา [II-7.1]L, I

ระบบและโครงสร้าง

  • นักรังสีการแพทย์ 1 คน (ใบอนุญาต RSO ระดับกลาง)
  • ให้บริการทุกวัน 8.30–16.30 น. + On-call นอกเวลา
  • ระบบ Digital Radiography (DR), PACS (DICOM)
  • Data Center เชื่อมโยง รพ.พัทลุงเป็นแม่ข่าย
  • ผ่านการตรวจสอบความปลอดภัยจากรังสี ปี 2567 ✓

มาตรฐานความปลอดภัย

  • หลัก ALARA (Time, Distance, Shield)
  • ซักประวัติหญิงวัยเจริญพันธุ์ก่อนเอกซเรย์ระบบสืบพันธุ์ 100%
  • OSL วัดรังสีบุคลากรทุกคน (เริ่ม มี.ค. 2568)
  • ผลการวัดรังสีบุคลากรอยู่ในเกณฑ์ปลอดภัย
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
ถ่ายเอกซเรย์ผิดคน/ผิดตำแหน่ง≤1%00000.016
ถ่ายซ้ำ≤2%0.200.190.280.330.59
ระยะเวลารับบริการ≤5 นาที/ครั้ง4.014.324.253.964.60
ซักประวัติหญิงวัยเจริญพันธุ์100%100100100100100
ความพึงพอใจผู้รับบริการ90%92.0093.5095.6094.6595.75
🔬
II-7.2

บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์

ให้ข้อมูลที่ถูกต้องน่าเชื่อถือเพื่อวินิจฉัยโรคและการรักษาที่เหมาะสม

3.5บริการ Lab [II-7.2]L, I
🏅
LA รับรองรอบที่ 5 (2566–2569)

ได้รับการรับรองระบบบริหารคุณภาพห้องปฏิบัติการ (LA) จากสภาเทคนิคการแพทย์ ตั้งแต่ 9 มิถุนายน 2566 ถึง 8 มิถุนายน 2569

ขอบเขตและชั่วโมงบริการ

  • 6 สาขา: โลหิตวิทยา, จุลชีววิทยา, ภูมิคุ้มกัน, เคมีคลินิก, จุลทรรศน์, ธนาคารเลือด
  • บริการทุกวัน 08.30 น.–00.30 น. + On-call
  • EQA ครอบคลุมทุกสาขา + Interlab compare ≥3 รพ.
  • ระบบ LIS ลดความผิดพลาดในกระบวนการ

ผลลัพธ์สำคัญ

  • อัตราการรายงานค่าวิกฤตทันเวลา ปี 2568 = 99.86%
  • อัตราตัวอย่างถูกต้อง ปี 2568 = 99.91%
  • จำนวนอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไป = 0 ทุกปี
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
อุบัติการณ์ Lab คลาดเคลื่อนทั้งหมด/ระดับ E0/010/04/02/04/00/0
อัตราการรายงานผิดพลาด≤1%0.010.010.010.010.01
รายงานค่าวิกฤตทันเวลา95%92.489.3597.4597.3599.86
รายงานผล OPD ทันเวลา85%85.2259.4685.4688.9183.30
อัตราตัวอย่างถูกต้อง98%99.9699.9899.9999.9899.91
🩸
II-7.4

ธนาคารเลือดและงานบริการโลหิต

นำมาตรฐานธนาคารเลือดของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติมาเป็นแนวทาง มีการบริหารคุณภาพและความปลอดภัย

3ธนาคารเลือด [II-7.4]L, I

ขอบเขตบริการ

  • ตรวจ: Blood group, Rh(D), DAT, IAT, Cross matching
  • เบิกโลหิตจาก ธนาคารเลือด รพ.พัทลุง
  • ควบคุมห่วงโซ่ความเย็น 1–10°C ขณะขนส่ง
  • EQA ร่วมกับสำนักมาตรฐาน ห้องปฏิบัติการกรมวิทยาศาสตร์ฯ ปีละ 3 ครั้ง

ผลลัพธ์ความปลอดภัย

อุบัติการณ์การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด = 0 ทุกปี (ปี 2564–2568)

📌 แผนพัฒนา

ประสานงานกับธนาคารเลือด รพ.พัทลุง เพื่อลดขั้นตอนและระยะเวลาการรอคอยรับเลือดของผู้ป่วย

🔭
II-7.3 / II-7.5

พยาธิวิทยากายวิภาค เซลล์วิทยา และบริการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ

นำมาตรฐานวิชาชีพมาเป็นแนวทาง | มีการประเมินผู้ป่วยก่อนส่งตรวจ เตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

3พยาธิ/ตรวจวินิจฉัย [II-7.3/7.5]L

บริการที่ให้

ส่งตรวจ Pap smear, Cytology, ชิ้นเนื้อ ไปยังห้องปฏิบัติการรับส่งต่อ | ปฏิบัติตามแนวทางการยืนยันตัวผู้ป่วย | รายงานผลจากใบรายงานของหน่วยงานภายนอกโดยไม่แก้ไขดัดแปลง

อุบัติการณ์คลาดเคลื่อน = 0 ทุกปี | ความทันเวลาของรายงานผล = 100% ทุกปี
📡
II-8

การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ

ระบบเฝ้าระวังติดตามค้นหาโรคและภัยสุขภาพผิดปกติอย่างมีประสิทธิภาพ และดำเนินการสอบสวนควบคุมโรค

3เฝ้าระวังโรค [II-8]L

ระบบเฝ้าระวัง

  • ดึงข้อมูลจาก HosOS ทุกวัน → D506 + R506
  • นอกเวลา: แจ้งผ่าน Line กลุ่มรายงานโรค รพ.ป่าพะยอม
  • รพ.สต.: JHCIS → D506 | SRRT หมู่บ้าน → โทรศัพท์
  • วิเคราะห์แบบ Person-Time-Place ต่อเนื่อง

โรคที่เฝ้าระวังสำคัญ

  • ติดต่อ: ไข้เลือดออก, มือ-เท้า-ปาก, วัณโรค, โควิด-19
  • ไม่ติดต่อ: เบาหวาน, ความดัน, หลอดเลือด
  • อุบัติเหตุทางถนน (รพ.อยู่บนถนนสายหลัก)
  • คาดการณ์แนวโน้มย้อนหลัง 3–5 ปี เพื่อวางแผน
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
การประเมินโดย สคร.ผ่านเกณฑ์ผ่านผ่านผ่านผ่านผ่าน
ความครบถ้วน รง.50680%100100100100100
ความทันเวลา รง.50680%98.78100100100100
ความครบถ้วนสอบสวนเฉพาะราย80%100100100100100
ความทันเวลาสอบสวนเฉพาะราย80%100100100100100
⭐
SRRT ผ่านมาตรฐาน ตั้งแต่ปี 2556–ปัจจุบัน

ทีม SRRT ได้รับการประเมินมาตรฐานต่อเนื่อง — จะประเมินซ้ำในปี 2569

🏅
อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง ตั้งแต่ปี 2558

ผ่านเกณฑ์ประเมินโดย สคร.12 สงขลา อย่างต่อเนื่อง

🤝
II-9

การทำงานกับชุมชน

II-9.1 บริการสร้างเสริมสุขภาพที่ตอบสนองความต้องการชุมชน | II-9.2 สนับสนุนการพัฒนาขีดความสามารถชุมชน

3.5การทำงานกับชุมชน [II-9]L

พื้นที่รับผิดชอบ

  • ตำบลป่าพะยอม 7 หมู่บ้าน 1,781 ครัวเรือน 6,053 คน
  • คปสอ. 4 ตำบล 39 หมู่บ้าน 13,563 หลังคาเรือน 35,438 คน
  • ประชากรส่วนใหญ่ทำนา-สวนยาง ป่าพะยอมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุสมบูรณ์

กลไกชุมชน

  • ประชาคมหมู่บ้านทุกปี ร่วมกับ อปท. ตัวแทนชุมชน
  • อสม. Care Giver Long Term Care ชมรมผู้สูงอายุ
  • Health Station ทุกหมู่บ้าน ปี 2568
  • Family care Team ระดับหมู่บ้านและตำบล
ตัวชี้วัดเป้าหมาย25642565256625672568
ร้อยละหญิงตั้งครรภ์โลหิตจาง<10%0.13014.28615.38
เด็ก 0–5 ปี พัฒนาการสมวัย>90%94.6594.8494.07100100
คัดกรองเบาหวาน (อายุ ≥35 ปี)>90%96.1893.2896.7592.3694.25
คัดกรองความดันโลหิตสูง (อายุ ≥35 ปี)>90%95.4292.4596.1290.9693.81
ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรอง ADL>90%99.7397.8197.9197.5199.34
อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง<2%2.162.192.906.853.19
👴
Long Term Care ครบ 100%

ผู้ป่วยติดเตียงทุกคนได้รับการดูแลจาก Care Manager + Care Giver ไม่พบภาวะแทรกซ้อน

👶
เด็ก 0–5 ปี พัฒนาการสมวัย 100% ปี 2567–2568

ผู้ปกครองมีส่วนร่วมสูงขึ้น พาบุตรมาตรวจตามนัดครบ

🏫
To Be No.1 รางวัลรองชนะเลิศจังหวัดพัทลุง ปี 2568

โรงเรียนเรวดีศึกษา สาขาป่าพะยอม เป็นตัวแทนจังหวัดแข่งขันระดับภาคใต้

🔗 การวิเคราะห์เชิงระบบ — ภาพรวมหมวด II

ระบบในหมวด II ไม่ได้แยกส่วน แต่เชื่อมโยงและเกื้อกูลกันตลอดห่วงโซ่คุณภาพ

🛡️
RM & Quality
II-1
→
👩‍⚕️👨‍⚕️
Professional Gov.
II-2.1–2.2
→
🌿🦠
ENV & IC
II-3–4
→
📋💊🔬
Clinical Support
II-5,6,7
→
📡🤝
Community
II-8–9

🏆 ระบบที่เข้มแข็ง

  • วัฒนธรรมรายงานอุบัติการณ์โปร่งใส 100%
  • Lab รับรอง LA รอบที่ 5
  • IC ขยายสู่เครือข่าย — PCU/NPCU ผ่าน 2567
  • SRRT มาตรฐานต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2556
  • Palliative Care / LTC ครอบคลุม 100%
  • ความพึงพอใจรังสี >90% ทุกปี

⚡ Transition / Improvement

  • เวชระเบียน IPD: 73→83% ยังต่ำกว่าเป้า 95%
  • CMI บรรลุเป้าปีแรก (0.65) — ต้องรักษาระดับ
  • Triage ER: Under triage เพิ่มขึ้น ต้องทบทวน Protocol
  • ระบบน้ำเสีย: ต่ำกว่าเกณฑ์ 3 ปี — มีแผนแก้ไขแล้ว
  • Risk Register ยังไม่เชื่อมโยง RCA เต็มรูปแบบ

🎯 ประเด็นร่วมข้ามมาตรฐาน

  • Patient Safety Culture: II-1 → 2 → 4 → 6
  • Competency: II-2.1 → 7.1 → 7.2 → 8
  • Continuity of Care: II-2.2 → 5 → 6 → 9
  • Environment Readiness: II-3 → 4 → 7
  • Documentation Quality: II-5 → CMI → Funding
  • Community Integration: II-8 → 9 → Prevention

โรงพยาบาลป่าพะยอม
มุ่งมั่นพัฒนาคุณภาพบนฐานบริบทจริง

โรงพยาบาลป่าพะยอม ในฐานะโรงพยาบาลชุมชน 45 เตียง ระดับ F2(S) สะท้อนให้เห็นว่าการพัฒนาระบบคุณภาพในหมวด II ไม่ใช่การสร้างเอกสาร แต่คือการออกแบบระบบให้สอดคล้องกับบริบทจริงของชุมชนป่าพะยอม ทั้งโรคที่พบบ่อย กำลังคนที่มี ข้อจำกัดที่รู้ และโอกาสที่พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยวัฒนธรรมที่โปร่งใส เรียนรู้จากอุบัติการณ์ และมองไปข้างหน้า

✅ ข้อมูลจากเอกสาร SAR ฉบับ 29 ธ.ค. 2568 | จัดทำเพื่อนำเสนอผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ.
↑