B. บริบทและความมุ่งหมาย (Context & Purpose)
บริบท (Context)
กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวมเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ ให้การดูแลการรักษาเบื้องต้น ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และดูแลต่อเนื่อง ครอบคลุมงานคุ้มครองผู้บริโภค ระบาดวิทยา อาชีวอนามัย อนามัยสิ่งแวดล้อม สุขศึกษา พชอ. LTC, Palliative care และเครือข่ายบริการปฐมภูมิ
ความมุ่งหมาย (Purpose)
ให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบตำบลป่าพะยอมและนอกเขต ครบ 4 มิติ ได้แก่ รักษา ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และฟื้นฟูสมรรถภาพ อย่างต่อเนื่อง ได้มาตรฐาน ชุมชนมีส่วนร่วม และเป็นที่พึงพอใจของผู้รับบริการ
C. ขอบเขตบริการ (Scope of Service)
1. บริการในหน่วยบริการ
- ตรวจรักษาโรคเบื้องต้น
- คลินิกโรคเรื้อรัง DM/HT
- WBC / วัคซีน / คัดกรองพัฒนาการ / โภชนาการ
- ANC / วางแผนครอบครัว
- ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
- คลินิกลดปัจจัยเสี่ยง เบาหวาน ความดัน
- DPAC / คลินิกลดพุง
- ทำแผล ฉีดยา ให้คำปรึกษา คลินิกวัณโรค
2. บริการเชิงรุกในชุมชน
- คัดกรอง DM/HT
- คัดกรองมะเร็งปากมดลูก เต้านม ลำไส้ใหญ่
- คัดกรองไวรัสตับอักเสบ บี/ซี
- คัดกรองสุขภาพจิต วัณโรค ผู้สูงอายุ เด็กนักเรียน พระ
- เฝ้าระวังโภชนาการ พัฒนาการเด็ก ภาวะซีด
- ระบาดวิทยา ควบคุมโรคติดต่อ (ไข้เลือดออก ไข้หวัดใหญ่ โรคอุบัติใหม่ วัณโรค)
3. บริการต่อเนื่อง / ชุมชน
- Home Health Care / Home Visit
- COC (Continuity of Care)
- Long Term Care
- Palliative care
- หัตถการที่บ้าน (ทำแผล เปลี่ยนสายให้อาหาร เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ)
- อาชีวอนามัย อนามัยสิ่งแวดล้อม คุ้มครองผู้บริโภค สุขภาพภาคประชาชน อสม.
D. ความต้องการของผู้รับบริการ (Stakeholder Needs)
- • ติดตามผู้ป่วยผิดนัดคลินิกโรคเรื้อรัง
- • ร่วมวางแผนจำหน่ายและดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
- • ส่งใบเบิกของ / รายงานประจำเดือนทันเวลา
- • บันทึกข้อมูลถูกต้อง ครอบคลุม ทันเวลา
- • ส่งแบบติดตามเยี่ยมบ้านคืนงานผู้ป่วยใน
- • สอบสวนโรคและรายงานทางระบาดวิทยาทันเวลา
- • ได้รับบริการตรวจรักษาคุณภาพ ได้มาตรฐาน
- • สะดวก รวดเร็ว ตามลำดับก่อนหลัง
- • ได้รับหัตถการที่บ้าน เช่น เจาะเลือด ทำแผล
- • ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านสม่ำเสมอ
- • มีส่วนร่วมกิจกรรมในชุมชน
- • ได้รับสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยติดเตียงที่บ้าน
E. ประเด็นคุณภาพสำคัญ (Key Quality Issues)
เข้าถึงบริการคัดกรองตามเกณฑ์
ติดตามเยี่ยมบ้าน ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ANC ตามเกณฑ์
วินิจฉัย DM/HT รายใหม่ตาม CPG
ปลอดภัยจากยา วัคซีน ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
DM/HT ควบคุมโรคได้ดี และ TB Cure Rate
ความพึงพอใจของผู้รับบริการ
F. ความท้าทายและความเสี่ยงสำคัญ
ความท้าทาย (Challenges)
ลดอุบัติการณ์ DM/HT ในกลุ่มเสี่ยง
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย DM/HT
คัดกรองโรคต่าง ๆ ให้ได้ตามเกณฑ์ (มะเร็งปากมดลูก ลำไส้ ไวรัสตับอักเสบ บี/ซี)
ความเสี่ยงสำคัญ + การจัดการ (Risk + Mitigation)
บันทึกข้อมูลไม่สมบูรณ์ / ไม่ทันเวลา
กระทบการจัดสรรเงิน
Mitigation: ตรวจสอบความครบถ้วน, double check ก่อนส่ง HDC, บันทึกทันเวลา
Medication error
ความปลอดภัยด้านยา
Mitigation: double check, ปฏิบัติตาม CPG, ทบทวนอุบัติการณ์
Hypoglycemia / Hyperglycemia
ในผู้ป่วยเบาหวาน
Mitigation: ให้ความรู้, ติดตามผิดนัด, โทร/Line ติดตาม, ตรวจซ้ำกลุ่มเสี่ยง
อาการข้างเคียงจากวัคซีน
AEFI
Mitigation: เฝ้าสังเกตอาการหลังฉีด, เตรียมชุดฉุกเฉิน, double check
กลุ่มสงสัยป่วย DM/HT ไม่มาพบแพทย์ตามนัด
Continuity
Mitigation: Health Station, อสม. ติดตาม, โทร/Line นัดหมาย, ตรวจซ้ำ
G. ปริมาณงานบริการ ปี 2564–2569
ผู้รับบริการทั้งหมด (คน / ครั้ง)
📌 ปริมาณงานพุ่งสูงสุดปี 2567 (4,904 คน / 9,842 ครั้ง) จากนั้นจำนวนครั้งลดลงต่อเนื่อง ปี 2569 อยู่ที่ 4,031 คน / 4,824 ครั้ง — ควรตรวจสอบ/เติมข้อมูลจากหน่วยงานถึงสาเหตุการลดลงของ "จำนวนครั้ง" (อาจเกี่ยวกับการบันทึกข้อมูลหรือรูปแบบบริการ)
เยี่ยมบ้าน / หัตถการที่บ้าน (ครั้ง)
📌 เยี่ยมบ้านลดต่ำสุดปี 2567 (207) แล้วฟื้นตัวชัดเจน ปี 2569 สูงสุดในรอบ 6 ปี (603) สะท้อนการเสริมความต่อเนื่องของการดูแลที่บ้าน
คัดกรอง DM / HT (ราย)
📌 ปริมาณการคัดกรอง DM/HT คงที่และมั่นคงตลอด 6 ปี ปี 2569 คัดกรองเบาหวาน 2,258 ราย ความดัน 1,796 ราย
งานส่งเสริม–ป้องกัน อื่น ๆ (ราย)
📌 ประเมิน ADL ผู้สูงอายุเพิ่มต่อเนื่อง (1,220 ราย ปี 2569) คัดกรองพัฒนาการเด็กและฉีดวัคซีนพื้นฐานปี 2569 ต่ำผิดปกติ (55 / 110) — ควรตรวจสอบ/เติมข้อมูลจากหน่วยงาน เนื่องจากอาจเป็นข้อมูลระหว่างปีงบประมาณ
ตารางสรุปปริมาณงาน 2564–2569
| รายการ | 2564 | 2565 | 2566 | 2567 | 2568 | 2569 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ผู้รับบริการ (คน) | 2,696 | 2,815 | 4,047 | 4,904 | 4,382 | 4,031 |
| ผู้รับบริการ (ครั้ง) | 4,875 | 4,887 | 6,758 | 9,842 | 7,668 | 4,824 |
| เยี่ยมบ้าน/หัตถการ | 435 | 392 | 375 | 207 | 398 | 603 |
| คัดกรอง DM | 2,215 | 2,167 | 2,233 | 2,141 | 2,212 | 2,258 |
| คัดกรอง HT | 1,812 | 1,763 | 1,833 | 1,730 | 1,728 | 1,796 |
| คัดกรองพัฒนาการเด็ก | 157 | 155 | 152 | 137 | 137 | 55 |
| คัดกรองโลหิตจางนักเรียน | ไม่มีข้อมูล | 159 | 248 | 222 | 267 | รอดำเนินการ |
| ประเมิน ADL ผู้สูงอายุ | 1,111 | 1,119 | 1,170 | 1,177 | 1,213 | 1,220 |
| วัคซีนพื้นฐาน | 397 | 936 | 461 | 475 | 341 | 110 |
| วัคซีนไข้หวัดใหญ่ | 330 | 592 | 495 | 599 | 648 | รอดำเนินการ |
H. ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน (KPI Dashboard)
KPI Scorecard ปี 2569 เทียบเป้าหมาย
ANC: ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ & ดูแลครบตามเกณฑ์ (%)
📌 ANC ครบตามเกณฑ์แกว่งและต่ำสุดปี 2567 (37.5%) ปี 2569 อยู่ที่ 50% ยังต่ำกว่าเป้าหมาย ≥75% — เป็นจุดที่ต้องเร่งพัฒนาด้าน Continuity
การควบคุมโรค DM & HT (%)
📌 HT control อยู่เหนือเป้าหมาย ≥60% ต่อเนื่องแต่ปี 2569 ใกล้เส้น (60.09%) ส่วน DM control ปี 2569 (39.51%) ต่ำกว่าเป้าหมาย >40% เล็กน้อย ต้องใช้ NCD Case Management
I. ศักยภาพและข้อจำกัด (Capability & Limitation)
👥 People
ศักยภาพ
- พยาบาลเวชปฏิบัติ 4 คน
- ป.โท การพยาบาลครอบครัวและชุมชน 1 คน
- ป.โท อนามัยชุมชน 1 คน
- นักวิชาการสาธารณสุข 3 คน (ควบคุมโรค สอบสวนโรค คุ้มครองผู้บริโภค)
ข้อจำกัด
- บุคลากรอายุ >50 ปี มีปัญหาสายตาและเทคโนโลยี
- กำลังจะเกษียณ ไม่มีคนทดแทน
🔬 Equipment
ศักยภาพ
- เครื่องชั่งน้ำหนักดิจิทัล ผู้ใหญ่/เด็ก
- เครื่องวัดความดัน, เครื่องตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว
- เครื่องปั่น Hematocrit, HemoCue, ปรอทวัดไข้
- O2 sat, Otoscope, Ambu bag / Airway
- เครื่องมือผ่านการ calibrate ทุกปี
ข้อจำกัด
- เครื่องวัดความดันสำหรับคัดกรองชุมชนไม่เพียงพอ
- ชุดตรวจน้ำตาลต้องของบกองทุนตำบล และได้งบล่าช้า
💻 Technology
ศักยภาพ
- คอมพิวเตอร์ 9 เครื่อง
- Wi-Fi ทั่วถึง
- ใช้ JHCIS และดูข้อมูล Hos OS ได้
ข้อจำกัด
- บางครั้งส่งออก HDC แล้วข้อมูลไม่ผ่าน
- รหัส PCU สปสช. ไม่อนุมัติ เพราะตั้งอยู่ในโรงพยาบาล
- ต้อง authen รหัส รพ. และบันทึก 2 โปรแกรม ทำให้ซ้ำซ้อน
J. กระบวนการสำคัญ (Key Process)
1. กิจกรรมและบริการในชุมชน
Risk/Indicator: คัดกรองครอบคลุม >90% · คัดกรองผิดพลาด = 0
2. บริการในสถานบริการ
Risk/Indicator: ปฏิบัติตามมาตรฐาน >90% · ให้ความรู้ก่อนกลับบ้าน >80% · ผิดนัดไม่เกิน 10%
3. บริการต่อเนื่อง
Risk/Indicator: เยี่ยมบ้านครอบคลุม >80%
K. การพัฒนาคุณภาพ / CQI / Learning System
พัฒนาการสมวัย
ปัญหา
- ประเมินพัฒนาการไม่ครอบคลุม
- ผู้ปกครองไม่ตระหนัก
- เด็กบางส่วนรับวัคซีนที่คลินิก
- ขาดแนวทาง/อุปกรณ์/สถานที่
กระบวนการ
- ให้ความรู้ผู้ปกครอง
- ฝึกครู ศพด./อนุบาล
- จัดทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย
- นัดหมายยืดหยุ่น + ติดตามที่ ศพด./โรงเรียน/บ้าน
- จัดมุมตรวจพัฒนาการ
ผลลัพธ์ (พัฒนาการสมวัย %)
Long Term Care
บริบท: ตำบลป่าพะยอมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ — ปี 2568 ผู้สูงอายุ 26%, ปี 2569 28%
กระบวนการ
- ทำทะเบียนผู้สูงอายุ
- ประเมิน ADL แบ่งติดสังคม/ติดบ้าน/ติดเตียง
- เยี่ยมร่วมกับกายภาพ และ อสม.
- ขอสนับสนุนงบ LTC
- ทำ Care plan + Caregiver ดูแลรายสัปดาห์/รายเดือน
ผลลัพธ์
Case manager และ Caregiver ได้รับการอบรมฟื้นฟูทุกปี
Palliative Care
เป้าหมาย: ผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการดูแลครอบคลุม ต่อเนื่อง เหมาะสมทั้งกาย จิต สังคม จิตวิญญาณ
กระบวนการ
- ค้นหาผู้ป่วย มะเร็ง CKD Stroke COPD ร่วมกับ อสม./รพ.สต.
- ขึ้นทะเบียน + จัดแผนเยี่ยมครอบคลุม 4 ตำบล
- ทีมสหวิชาชีพ: แพทย์ เภสัช พยาบาล แพทย์แผนไทย กายภาพ
- ใช้ Line Palliative ป่าพะยอม ปรึกษาแพทย์ PC
- ประเมิน PPS, ESAS, Pain score + ทำ ACP
- สนับสนุนอุปกรณ์ (เตียง ที่นอนลม เครื่องผลิตออกซิเจน syringe driver)
ผลลัพธ์: ความครอบคลุมการดูแล (%)
L. การวิเคราะห์: ข้อมูลบอกอะไรเรา
1. Access ดี ✅
- คัดกรอง DM/HT เกิน 90%
- วัคซีนเด็ก 0–1 ปี 100%
- ADL ผู้สูงอายุเกิน 90%
2. Continuity ยังต้องเร่ง 🟡
- ANC ครบตามเกณฑ์ยังต่ำกว่าเป้าหมาย
- ต้องเชื่อม รพ.–รพ.สต.–อสม.–Health Station
3. Effectiveness ต้องใช้ NCD Case Management 🟡
- DM control ยังแกว่ง ปี 2569 ต่ำกว่าเป้าหมายเล็กน้อย
- HT control อยู่เหนือเป้าหมายแต่ใกล้เส้น
4. Learning & Improvement มีฐานชัด ✅
- CQI พัฒนาการสมวัยสำเร็จ
- LTC และ Palliative care มีระบบทีม/ทะเบียน/แผนเยี่ยม/ผลลัพธ์ชัด
- ต้องต่อยอดสู่ Telemedicine, DPAC, Health Station, Data Quality
M. แผนพัฒนา ปี 2569 (Improvement Roadmap)
Health Station 7 หมู่บ้าน
เพิ่มการเข้าถึง ตรวจคัดกรอง ติดตาม NCD/ANC/ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
พัฒนา Telemedicine
เพิ่มการเข้าถึงผู้ป่วยทั่วไป/เรื้อรัง/ติดบ้านติดเตียงที่เดินทางลำบาก
KPI: จำนวนผู้รับบริการผ่าน Telemedicine เพิ่มขึ้น
พัฒนาการบันทึก Hos OS/JHCIS
ลดงานซ้ำซ้อน เพิ่มความครบถ้วน เพิ่มรายรับจากบริการส่งเสริม–ป้องกัน
KPI: รายได้จากบริการ, ความครบถ้วน/ทันเวลาของข้อมูล
DPAC / NCD Case Management
กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับพฤติกรรม ลด DM/HT รายใหม่ เพิ่มการควบคุมโรค