| Server IP : 172.67.189.169 / Your IP : 216.73.216.59 Web Server : Apache/2 System : Linux cat167-197.static.lnwhostname.com 5.10.0-20-amd64 #1 SMP Debian 5.10.158-2 (2022-12-13) x86_64 User : paphayomho ( 1042) PHP Version : 5.6.40 Disable Function : exec,system,passthru,shell_exec,proc_close,proc_open,dl,popen,show_source,posix_kill,posix_mkfifo,posix_getpwuid,posix_setpgid,posix_setsid,posix_setuid,posix_setgid,posix_seteuid,posix_setegid,posix_uname MySQL : ON | cURL : ON | WGET : OFF | Perl : OFF | Python : OFF | Sudo : OFF | Pkexec : OFF Directory : /home/paphayomho/domains/paphayomhospital.go.th/private_html/HHC/admin/ |
Upload File : |
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>Untitled Document</title>
</head>
<body>
<table width="1197" border="1" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td> <table width="1106" border="3" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td colspan="2" bgcolor="#00CCFF" align="center"><ol>
<h6><strong>1.บันทึกข้อมูลทั่วไป </strong></h6>
</ol></td>
<td colspan="6" bgcolor="#00CCFF" align="center"><h6><strong> 2.บันทึกข้อมูลต่อเนื่องในการเยี่ยมบ้าน</strong> </h6></td>
</tr>
<tr>
<td width="313" align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>รหัสเยี่ยมบ้าน: </strong></h6></td>
<td width="280" bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="HC_3" placeholder=" " required />
Ex.<span class="ui-state-error-text">MCH000</span></h6></td>
<td width="276" align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่เยี่ยมบ้าน:</strong></h6></td>
<td width="223" bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span5" disabled="disabled" name="hos17" placeholder="" />
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>มารดา AN</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="HC_1" placeholder="" required />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong> เยี่ยมโดย:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos18" disabled="disabled" class="span5" required>
<option></option>
<option>พยาบาล</option>
<option>อสม.</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ทารก AN:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="HC_2" placeholder="" required />
</h6></td>
<td colspan="2" align="center" bgcolor="#FFFFCC"><h6> ข้อมูลของมารดา <strong> </strong></h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ชื่อ-สกุล มารดา:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" name="surname" placeholder="" required />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>น้ำนม: </strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos19" disabled="disabled" class="span5" required>
<option></option>
<option>ไหลดี</option>
<option>ไม่ไหล</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>อายุ:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="number" class="span3" name="age" placeholder="" min="1" max="100" required />
ปี</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong> มดลูก: </strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos20" disabled="disabled" class="span5" required>
<option></option>
<option>คลำพบ</option>
<option>คลำไม่พบ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>HN:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" name="HN" required />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>น้ำคาวปลา:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos21" disabled="disabled" class="span5" required>
<option></option>
<option>ปกติ</option>
<option>ผิดปกติ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>เลขบัตรประชาชน:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" name="card_number" placeholder="" required onkeyup="autoTab(this)" />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong> แผลฝีเย็บ: </strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos22" class="span5" disabled="disabled" required>
<option></option>
<option>หายแล้ว</option>
<option>บวมแดง</option>
<option>แยก</option>
<option>อื่นๆ</option>
</select
>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" name="contact_no" placeholder="" />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>น้ำหนักมารดา:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="hos23" disabled="disabled" placeholder="" />
กิโลกรัม </h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ที่อยู่:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<textarea placeholder="" name="address" class="my_message" required></textarea>
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ความดันโลหิต:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="hos24" disabled="disabled" placeholder="" />
มม.ปรอท</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ที่อยู่หลังคลอด:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<textarea placeholder="" name="address1" class="my_message" required></textarea>
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>น้ำหนักทารก:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="hos25" disabled="disabled" placeholder="" />
มม.ปรอท</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>เครือข่ายสุขภาพ รพ.สต:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos" class="span6" required>
<option></option>
<option>บ้านคลองใหญ่</option>
<option>บ้านปากเหมือง</option>
<option>PCU</option>
<option>ตลิ่่งชั่น</option>
<option>บ้านบ่อทราย</option>
<option>ทุ่งชุมพล</option>
<option>ลานข่อย</option>
<option>นอกเขต</option>
</select>
</h6></td>
<td colspan="2" align="center" bgcolor="#FFFFCC"><h6>ข้อมูลของทารก</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>มารดาครรภ์ที่:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span5" name="hos1" placeholder="" required />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>การกินนม </strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos26" disabled="disabled" class="span3" required>
<option></option>
<option>นมแม่อย่างเดียว</option>
<option>นมแม่+น้ำ</option>
<option>นมผสม+น้ำ</option>
<option>นมแม่+นมผสม+น้ำ</option>
<option>อาหารเสริมอื่นๆ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>การคลอด:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos2" class="span4" required>
<option></option>
<option>ปกติ</option>
<option>ผิดปกติ</option>
</select>
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>สะดือ</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos27" disabled="disabled" class="span3" required>
<option></option>
<option>หลุดแล้ว</option>
<option>บวมแดง</option>
<option>แฉะมีน้ำเหลือง</option>
<option>ตาแฉะ</option>
<option>มีไข้</option>
<option>อื่นๆ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่คลอด:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" name="bday" size="30" id="bday" />
<img id="dateicon_Datepurchased_88" src="javascripts/tools/calendar/calendar.jpg" alt="Datepicker" border="0" class="app_img_button" />
<script type="text/javascript">
Calendar.setup({
inputField : "bday", // id of the input field
ifFormat : "%d/%m/%Y", // format of the input field
button : "dateicon_Datepurchased_88", // trigger for the calendar (button ID)
align : "Br", // alignment (defaults to "Bl")
singleClick : true
});
</script>
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>การดูดกลืน</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos28" disabled="disabled" class="span3" required>
<option></option>
<option>ปกติ</option>
<option>ผิดปกติ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>เพศทารก:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="sex" class="span3" required>
<option></option>
<option>ชาย</option>
<option>หญิง</option>
</select>
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>การขับถ่าย</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos29" disabled="disabled" class="span3" required>
<option></option>
<option>ปกติ</option>
<option>ผิดปกติ</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>น้ำหนักแรกเกิด:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span5" name="middlename" placeholder="" required />
กรัม </h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>บันทึกการดูแลเพิ่มเติม:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<textarea placeholder="" name="philhealth_enrollment_sponsor" disabled="disabled" class="my_message" required></textarea>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>APGAR SCORE:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" name="place_of_birth2" placeholder="" />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่ตอบกลับโรงพยาบาล:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span5" disabled="disabled" name="hos30" placeholder="" />
[วันที่/เดือน/ปี]</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่ฉีด Vitamink:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="dateInput" id="dateInput" value="" />
</h6></td>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>ชื่อผู้เยี่ยม/ผู้ส่ง:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span7" disabled="disabled" name="hos31" placeholder="" />
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่ฉีด BCG:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="dateInput1" id="dateInput1" value="" />
</h6></td>
<td bgcolor="#FFFFCC"><h6> </h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<button class="btn btn-success" name="save"><i class="icon-save icon-large"></i> บันทึกข้อมูล</button>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่ฉีด HBV :</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span4" name="dateInput2" id="dateInput2" value="" />
</h6></td>
<td colspan="2" rowspan="9"><h6> </h6></td>
</tr>
<tr>
<td height="29" align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่คัดกรองธาลัสซีเมีย :</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="dateInput3" id="dateInput3" value="" />
ผลMB
<input type="text" class="span2" name="hos7" placeholder=" " />
mg%
Hct
<input type="text" class="span2" name="hos8" placeholder=" " />
mg% </h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันนัดตรวจหลังคลอด:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="dateInput4" id="dateInput4" value="" />
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>จำหน่ายวันที่:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="dateInput5" id="dateInput5" value="" />
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>วันที่ส่งศูนย์:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<input type="text" class="span3" name="dateInput6" id="dateInput6" value="" />
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>การรักษา:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<select name="hos12" class="span6" required>
<option></option>
<option>ยา FEF</option>
<option>PARACET</option>
<option>AMOXY</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>อาการก่อนจำหน่าย(มารดา)</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>น้ำนม
<select name="hos14" class="span3" required>
<option></option>
<option>ไหลดี</option>
<option>ไม่ไหล</option>
</select>
แผลฝีเย็บ
<select name="hos15" class="span3" required>
<option></option>
<option>บวม</option>
<option>ไม่บวม</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>อาการก่อนจำหน่าย(ทารก)</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>สะดือ
<select name="hos16" class="span3" required>
<option></option>
<option>ปกติ</option>
<option>สะดือแฉะ</option>
<option>มีไข้ ตัวเหลือง</option>
</select>
</h6></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#FFFFCC"><h6><strong>บันทึกเพิ่มเติม:</strong></h6></td>
<td bgcolor="#FFCCFF"><h6>
<textarea placeholder="" name="given_name" class="my_message" required></textarea>
</h6></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table>
</body>
</html>